ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA ________ DENGAN __________________________

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD IR.SOEKARNO KAB.SUKOHARJO

Tanggal / Jam Pengkajian : ............................................

Metode Pengkajian : ............................................
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : ............................................
Usia : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Tanggal Masuk : ............................................
No. RM : ............................................
Diagnosa Medik : ............................................
2. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

3. Primary Survey
a. Airway
1) Jalan Nafas
□ Bebas
□ Tidak bebas :
□ Pangkal lidah jatuh □ Spasme
□ Sputum □ Benda asing
□ Darah
2) Suara Napas
□ Normal
□ Stridor
□ Tidak ada suara napas
 3) Lain-lain
.......................................................................................................
.......................................................................................................
b. Breathing
1) Pola napas
□ Apnea □ Sesak
□ Bradipnea □ Takipnea
□ Orthopnea
2) Frekuensi napas : . . . . . x/menit
3) Suara napas
□ Vesikuler □ Wheezing
□ Cracles □ Ronchi
4) Irama napas
□ Vesikuler □ Wheezing
5) Tanda distress pernapasan
□ Penggunaan otot bantu
□ Retraksi dada/interkosta
□ Cuping hidung
6) Jenis pernapasan
□ Pernapasan dada □ Pernapasan perut
7) Lain-lain
....................................................................................................
....................................................................................................
c. Circulation
1) Akral
□ Hangat □ Dingin
2) Pucat
□ Ya □ Tidak
3) Sianosis
□ Ya □ Tidak
4) Capillary refill time
□ < 2 detik □ > 2 detik
 5) Nadi
a) Heart rate : ……….x/menit
b) Irama
□ Reguler □ Irreguler
c) Kekuatan
□ Kuat □ Lemah
6) Tekanan darah : ……………mmHg
7) Kelembaban kulit
□ Lembab □ Kering
8) Turgor
□ Baik
□ Kurang
□ Jelek
9) Lain-lain
....................................................................................................
....................................................................................................
d. Disability
1) Tingkat Kesadaran : ………………..
2) Nilai GCS
E: V: M:
3) Pupil
Respon cahaya : + / -
□ Isokor □ Anisokor
Diameter : □ 1 mm □ 2 mm
□ 3 mm □ 4 mm
4) Ekstremitas
Sensorik □ Ya □ Tidak
Motorik □ Ya □ Tidak
5) Kekuatan Otot
 6) Lain-lain
....................................................................................................
....................................................................................................
e. Exposure
1) Adanya trauma pada daerah
....................................................................................................
....................................................................................................
2) Adanya jejas/luka pada daerah
....................................................................................................
....................................................................................................
3) Ukuran luka (panjang, kedalaman, lebar)
....................................................................................................
....................................................................................................
4) Lain-lain
....................................................................................................
....................................................................................................

4. Secondary Survey
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
b. Riwayat Kesehatan Lalu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
d. Anamnesa Singkat SAMPLE
1) Sign and symptoms
2) Allergies
3) Medication
4) Past illness
5) Last oral intake
6) Event before incident
5. Diagram Tubuh
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan
Jenis Nilai normal Satuan Hasil Keterangan
pemeriksaan hasil

b. Pemeriksaaan diagnostic
Tanggal pemeriksaan :
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan

7. Terapi Medis
Hari, tanggal : ……………………..
Jenis terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan
Cairan IV :
 Obat per oral

Parenteral

Topikal

B. ANALISA DATA
No. Hari / tanggal Data (subjektif dan Problem Etiologic
objektif)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. PERENCANAAN
No Intervensi Tujuan dan kriteria hasil rasional

E. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari, Jam Implementasi Respon paraf
dx tanggal

F. EVALUASI
No Hari, tanggal, Evaluasi (SOAP) paraf
dx jam