ASUHAN KEPERAWATAN GADAR DAN KEPERAWATAN KRITIKAL

PADA TN. A DI RUANG ICU RUMAH SAKIT

ISLAM BANJARMASIN

Nama Klien : Tn. A No Register : 0-22-44-XX

Usia : 39 Tahun Tanggal Masuk : 14-05-2019
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Angina pectoris
Riwayat Kesehatan : klien mengatkan nyeri dada kiri tembus ke bagian belakang
dan terasa seperti di tusuk ketika sedang jalan-jalan dengan keluarganya, nyeri
dirasa skala 5, kemudian klien dibawa keluarga ke igd rumah sakit islam
banjarmasin untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan setelah itu di pindah
ke ruang iccu.

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawat daruratan klien

Nama : Tn. A

No. RM : 0-22-44-xx

Tgl.Lahir : 27-11-1979
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
Laki-laki

 Perempuan

Tgl : 15/05/2019 Jam : 10.00

Sumber data : Pasien  Keluarga Lainnya…………………

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Rujukan :  Tidak Ya,

RS…………………. Puskesmas………….. Dokter ……………

Diagnosis rujukan…………………………………………………………………

Pendidikan Pasien : SD SMP  SMA/SMK D3 S1

Lainnya…………………………………

Pekerjaan Pasien : PNS

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas:  Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
 RR : 35 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas :  Tidak Ya
 Terpasang ETT :  Tidak Ya
 Terpasang Ventilator :  Tidak Ya
 Mode :TV : RR : PEEP : I:E :
 FiO2:
 Irama : Tidak Teratur Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
 Sputum :  Putih Kuning Hijau
 Konsistensi :  Tidak Kental Kental
 Suara napas : Ronchi WheezingVesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 68x/m
 Tekanan darah : 180/110
 Pulsasi :  Kuat Lemah
 Akral :  Hangat Dingin
 Warna kulit :  Kemerahan Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada : Tidak  Ya, Lama : 2 menit……………….
c. Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan : ……………..
Jumlah :………. cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
 b. GCS : 15
o Eye : 4
o Motorik : 6
o Verbal : 5
c. Kekuatan otot : Normal
5 5
5 5

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi :  Tidak Ya, Lingkar perut : ………….. cm
b. Peristaltic : Tidak  Ya, Lama : 6x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal  Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening  Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi :  Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya
d. Jumlah urine : 100cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil :  Tidak Ya, HPHT : ……………
Keluhan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya…………………………………………

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis  Elastis
b. Terdapat luka :  Tidak Ya, lokasi luka : ………….
c. Fraktur :  Tidak Ya, lokasi fraktur : ………..
d. Kesulitan bergerak :  Tidak Ya
 e. Penggunaan alat bantu :  Tidak Ya, nama alat : ………..

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna ……….. Jumlah …….
cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya,Warna ……….Jumlah…........ cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna ……………………
Jumlah …........... cc/jam
e. DLL…………………………………………………………………...
………………………………………………

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat : Istri dan
anak

b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
menenangkan diri dengan cara berdoa

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
 Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, :

 Keluarga  Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
……………………………………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………

F. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak
Tidak
Nyeri 
Menggang
Nyeri
Ya Berat
Nyeri

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi :Dada Frekuensi : 1-2 hari Durasi 2 menit
 Score Nyeri (0-10) : 5

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..............

 Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar
 0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A/I: 5 A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur
 Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
 Konsetrasi

 Lainnya………………………………………

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2
 11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 0

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
……………………………………………………………………………

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 GDS : 154 mg/dl ( 75 - 200 )
 Lemak darah :
Cholesterol : 242 mg/dl ( 150 - 200 )
Triglyseride : 200 mg/dl (60 - 150 )
 Tes faal ginjal :
Urid acid : 6.6 mg/dl ( 3.4 - 7.0 )
Blood urea : 29 mg/dl ( 10 - 50 )
Creatinina : 1.3 mg/dl ( 0.5 - 11 )
 Tes faal hati
SGPT : 26 u/l ( 0 - 45 )
SGOT : 30 u/l ( 0 - 45 )
 Foto thorak :………………………..…………………

Keterangan
Cor : bentuk, ukuran membesar ke kiri
Paru : corakan brochovaskular normal, infiltrate (-)
Hilus D/S normal.
Trachea di tengah.
Skeletal dalam batas normal.
Kesimpulan : Cardiomegali
 2. EKG :

3. Dan Lain-Lain : ………………………………………..

I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Rabu Ds: klien mengatakan Nyeri akut Agen cidera biologis

nyeri dada
15/05/2019 (00132)`
P: nyeri pada dada

Q: nyeri seperti di tusuk-

tusuk

R: bagian dada

S: sedang ( skala 5)

T: kadang-kadang (hilang
timbul)

Do:

-klien tampak meringis

-klien tampak lemah dan

berbaring ditempat tidur
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut b/d agen cidera biologis

J. PERENCANAAN
NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
MASALAH

1 Nyeri akut b/d agen cidera
biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
jam
Diharapkan nyeri berkurang
Dengan kriteria hasil:
1. Klien mengatakan nyeri berkurang
selama 1x24 1. Ajarkan cara penggunaan terapi non 1. Agar klien mampu menggunakan
farmakologi (distraksi, guide imagery, teknik non farmakologi dalam
relaksasi) management nyeri yang dirasakan.
2. Kaji secara komprehensip terhadap nyeri 2. Mengetahui sekuat apa nyeri yang
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, dirasakan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor
presipitasi

2. Skala nyeri berkurang

 CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx

1 Rabu 11.00 1..mengkaji status nyeri Ds:klien

mengatakan
15/05/2019 2. berkolaborasi dalam nyeri masih
pemberian obat analgesic terasa

Do: klien tampak

sekekali
menahan nyeri

CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN

1 Rabu 15.00 S: klien mengatakan nyeri di dada sudah

agak berkurang
15/05/2019
O: klien tampak memegang dadanya

A: nyeri akut belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan, klien

diperbolehkan pindah ruangan
 Banjarmasin, Mei 2019

Ners Muda

Nurdin Fikri

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Izma Daud., Ns. M.Kep ) ( M. Heru Januar N., S.Kep.,Ns )