LB3 GIZI

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN : BULAN :
KABUPATEN : TAHUN :
NO VARIABEL L P
1 2 3 4
A BAYI
1 Jumlah bayi (0-11 bln) yang ada di wilayah kerja
2 Bayi (0-11 bln) dengan KMS (K)
3 Bayi (0-11 bln) yang ditimbang (D)
4 Bayi (0-11 bln) naik berat badan (N)
5 Bayi (0-11 bln) tidak naik berat badan (T)
6 Bayi (0-11 bln) 2 kali tidak naik berat badan (2T)
7 Bayi (0-11 bln) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
8 Bayi (0-11 bln) Baru pertama kali ditimbang (B)
9 Bayi (0-11 bln) BGM
a) Kasus baru
b) Kasus lama
10 Bayi dengan ASI Eksklusif
a) Bayi (0-6 bln) dengan ASI Eksklusif (E1-E6) (Di isi pada bln Feb dan agust)
b) Bayi (6 bln) dengan ASI Eksklusif/ telah lulus (E6)
(setiap bulan)
11 Bayi baru lahir yang mendapat IMD
12 Bayi baru lahir dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
13
Bayi (6-11 bln) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi (hanya diisi bulan Februari
dan Agustus)
14
Jumlah Bayi dengan status gizi "sangat kurang" dan "kurang" (diisi pd bln Feb & Agts)
15
Jumlah Bayi dengan status gizi "sangat kurus" dan "kurus" (diisi pd bln Feb & Agts)
16
Jumlah Bayi dengan status gizi "sangat pendek" dan "pendek" (diisi pd bln Feb & Agts)
B BADUTA
1 Jumlah anak baduta (0-23 bln) yang ada di wilayah kerja
2 Bayi (0-23 bln) dengan KMS (K)
3 Bayi (0-23 bln) yang ditimbang (D)
4 Bayi (0-23 bln) naik berat badan (N)
5 Bayi (0-23 bln) tidak naik berat badan (T)
6 Bayi (0-23 bln) 2 kali tidak naik berat badan (2T)
7 Bayi (0-23 bln) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
8 Bayi (0-23 bln) Baru pertama kali ditimbang (B)
9 Bayi (0-23 bln) BGM
a) Kasus baru
b) Kasus lama
10
Jumlah Bayi dengan status gizi "sangat kurang" dan "kurang" (diisi pd bln Feb & Agts)
11
Jumlah Bayi dengan status gizi "sangat kurus" dan "kurus" (diisi pd bln Feb & Agts)
12
Jumlah Bayi dengan status gizi "sangat pendek" dan "pendek" (diisi pd bln Feb & Agts)
NO VARIABEL L P
1 2 3 4
C BALITA
1 Jumlah anak balita (12-59 bln) yang ada di wilayah kerja
2 Anak umur 12-59 bulan dengan KMS (K)
3 Anak umur 12-59 bulan yang ditimbang (D)
4 Anak umur 12-59 bulan yang naik berat badan (N)
5 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
6 Anak umur 12-59 bulan 2 kali tidak naik berat badan (2T)
7 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
8 Anak umur 12-59 bulan baru pertama kali ditimbang (B)
9 Anak umur 12-59 bln yang BGM
a) Kasus lama
b) Kasus baru
10
Anak umur 12-59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis tinggi (hanya diisi
Februari dan Agustus)
11 Balita (6-59 bulan) KURUS yang mendapat MP-ASI
12 Jumlah Bayi dengan status gizi "sangat kurang" dan "kurang" (diisi pd bln Feb & Agts)
13 Jumlah Bayi dengan status gizi "sangat kurus" dan "kurus" (diisi pd bln Feb & Agts)
14 Jumlah Bayi dengan status gizi "sangat pendek" dan "pendek" (diisi pd bln Feb & Agts)
D IBU HAMIL
1 Jumlah ibu hamil yang ada di wilyah kerja
2 Ibu hamil yamg mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a) Pertama kali (Fe1)
b) Ketiga kali (Fe3)
3 Ibu hamil KEK (Lila < 23,5 cm)
4 Ibu hamil tidak KEK (Lila > 23,5 cm)
5 ibu hamil KEK yang mendapat PMT
6 Ibu hamil dengan HB < 11 gram %
7 ibu Hamil > 11 gram%
E IBU NIFAS
1 Jumlah Ibu nifas yang ada di wilyah kerja
2 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi
3 Ibu nifas yang mendapatkan tablet tambah darah
F GIZI BURUK
1 Balita gizi buruk :
1. kasus baru
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) Kwashiorkor
d) Marasmic - Kwashiorkor
2. kasus lama
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) Kwashiorkor
d) Marasmic - Kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita gizi buruk yang meninggal
G PEMERIKSAAN GARAM BERYODIUM
1 Jumlah Rumah tangga yang diperiksa (hanya diisi bulan Februari & Agustus)
2 Mengandung iodium
3 Tidak mengandung iodium
NO VARIABEL L P
1 2 3 4
H REMAJA PUTRI
1 Jumlah Remaja Putri (12-18 Tahun) yang ada di wilayah kerja
2 Jumlah remaja putri yang mendapat tablet tambah

MENGETAHUI PELAPOR
KEPALA PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

………………………………. ………………………
JUMLAH
5
JUMLAH
5
 JUMLAH
5

KSANA PROGRAM

……………………
 LB3 GIZI
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN : BULAN :
KABUPATEN : TAHUN :
NO VARIABEL L P
1 2 3 4
A BAYI
1 Jumlah anak bayi (0-11 bln) yang ada di wilayah kerja
2 Bayi (0-11 bln) dengan KMS (K)
3 Bayi (0-23bln) yang ditimbang (D)
4 Bayi (0-11 bln) naik berat badan (N)
5 Bayi (0-11 bln) tidak naik berat badan (T)
6 Bayi (0-11 bln) 2 kali tidak naik berat badan (2T)
7 Bayi (0-11 bln) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
8 Bayi (0-11 bln) Baru pertama kali ditimbang (B)
9 Bayi (0-11 bln) BGM
a) Kasus baru
b) Kasus lama
9 Bayi dengan ASI Eksklusif
a) Bayi (0-6 bln) dengan ASI Eksklusif (E1-E6) (Di isi pada bln Feb atau agust)
b) Bayi (6 bln) dengan ASI Eksklusif/ telah lulus (E6)
(setiap bulan)
10
Bayi (6-11 bln) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi (hanya diisi bulan Februari
dan Agustus)
11 Jumlah Bayi dengan status gizi "sangat kurang" dan "kurang"
12 Jumlah Bayi dengan status gizi "sangat kurus" dan "kurus"
13 Jumlah Bayi dengan status gizi "sangat pendek" dan "pendek"
B BADUTA
1 Jumlah anak baduta (0-23 bln) yang ada di wilayah kerja
2 Bayi (0-23 bln) dengan KMS (K)
3 Bayi (0-23 bln) yang ditimbang (D)
4 Bayi (0-23 bln) naik berat badan (N)
5 Bayi (0-23 bln) tidak naik berat badan (T)
6 Bayi (0-23 bln) 2 kali tidak naik berat badan (2T)
7 Bayi (0-23 bln) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
8 Bayi (0-23 bln) Baru pertama kali ditimbang (B)
9 Bayi (0-23 bln) BGM
a) Kasus baru
b) Kasus lama
10 Jumlah Baduta dengan status gizi "sangat kurang" dan "kurang"
11 Jumlah Baduta dengan status gizi "sangat kurus" dan "kurus"
12 Jumlah Baduta dengan status gizi "sangat pendek" dan "pendek"
C BALITA
1 Jumlah anak balita (12-59 bln) yang ada di wilayah kerja
2 Anak umur 12-59 bulan dengan KMS (K)
3 Anak umur 12-59 bulan yang ditimbang (D)
4 Anak umur 12-59 bulan yang naik berat badan (N)
5 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
6 Anak umur 12-59 bulan 2 kali tidak naik berat badan (2T)
7 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
8 Anak umur 12-59 bulan baru pertama kali ditimbang (B)
9 Anak umur 12-59 bln yang BGM
a) Kasus lama
NO VARIABEL L P
1 2 3 4
b) Kasus baru
10
Anak umur 12-59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis tinggi (hanya diisi
Februari dan Agustus)
11 Balita (6-59 bulan) KURUS yang mendapat MP-ASI
12 Jumlah Balita dengan status gizi "sangat kurang" dan "kurang"
13 Jumlah Balita dengan status gizi "sangat kurus" dan "kurus"
14 Jumlah Balita dengan status gizi "sangat pendek" dan "pendek"
D IBU HAMIL
1 Jumlah ibu hamil yang ada di wilyah kerja
2 Ibu hamil yamg mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a) Pertama kali (Fe1)
b) Ketiga kali (Fe3)
3 Ibu hamil KEK (Lila < 23,5 cm)
4 Ibu hamil tidak KEK (Lila > 23,5 cm)
5 ibu hamil KEK yang mendapat PMT
6 Ibu hamil dengan HB < 11 gram %
7 ibu Hamil > 11 gram%
E IBU NIFAS
1 Jumlah Ibu nifas yang ada di wilyah kerja
2 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi
3 Ibu nifas yang mendapatkan tablet tambah darah
F GIZI BURUK
1 Balita gizi buruk :
1. kasus baru
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) Kwashiorkor
d) Marasmic - Kwashiorkor
2. kasus lama
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) Kwashiorkor
d) Marasmic - Kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita gizi buruk yang meninggal
G PEMERIKSAAN GARAM BERYODIUM
1 Jumlah Rumah tangga yang diperiksa (hanya diisi bulan Februari & Agustus)
2 Mengandung iodium
3 Tidak mengandung iodium
H REMAJA PUTRI
1 Jumlah Remaja Putri (12-18 Tahun) yang ada di wilayah kerja
2 Jumlah distribusi tablet tambah

MENGETAHUI PELAPOR
KEPALA PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

………………………………. ………………………
JUMLAH
5
 JUMLAH
5

KSANA PROGRAM

……………………