FORMULIR PELAPORAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB)

TINGKAT POSYANDU TAHUN 2019

1 Provinsi : Jawa Barat

2 Kabupaten : Bogor
3 Kecamatan : _______________________________________
4 Puskesmas : _______________________________________
5 Desa : _______________________________________
6 Kampung : _______________________________________
7 Posyandu : _______________________________________
8 Jml Balita Yang ada : _______________________________________
9 Jml Balita Yang Ditimbang : _______________________________________
10 Tgl Penimbangan : _______________________________________

Punya
Tgl Lahir Umur Nama Anak BB IMD Vit A Nama ayah BB Cara ukur Status Gizi (BB/U) Status Gizi (BB/PB/TB) Status Gizi (PB/TB/U)
Anak ke

Buku KIA Alamat TB/PB

No L/P No KK Lahir No Telp.
(RT,RW)
(00,0kg
(000,0cm)
(Kg) ) Terle berdir Sangat Sangat Risiko Sangat Sangat
(Tgl/bln/Th) (bulan) NIK ya tdk ya tdk ya tdk NIK ntang i Kurang
Kurang Normal Lebih
Kurus
Kurus Normal
Gemuk
Gemuk
Gemuk Pendek
Pendek Normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
 Punya
Anak ke Tgl Lahir Umur Nama Anak BB IMD Vit A Nama ayah BB Cara ukur Status Gizi (BB/U) Status Gizi (BB/PB/TB) Status Gizi (PB/TB/U)
Buku KIA Alamat TB/PB
No L/P No KK Lahir No Telp.
(RT,RW)
(00,0kg
(000,0cm)
(Kg) ) Terle berdir Sangat Sangat Risiko Sangat Sangat
(Tgl/bln/Th) (bulan) NIK ya tdk ya tdk ya tdk NIK ntang i Kurang
Kurang Normal Lebih
Kurus
Kurus Normal
Gemuk
Gemuk
Gemuk Pendek
Pendek Normal
 Punya
Anak ke Tgl Lahir Umur Nama Anak BB IMD Vit A Nama ayah BB Cara ukur Status Gizi (BB/U) Status Gizi (BB/PB/TB) Status Gizi (PB/TB/U)
Buku KIA Alamat TB/PB
No L/P No KK Lahir No Telp.
(RT,RW)
(00,0kg
(000,0cm)
(Kg) ) Terle berdir Sangat Sangat Risiko Sangat Sangat
(Tgl/bln/Th) (bulan) NIK ya tdk ya tdk ya tdk NIK ntang i Kurang
Kurang Normal Lebih
Kurus
Kurus Normal
Gemuk
Gemuk
Gemuk Pendek
Pendek Normal

JUMLAH

Kader Posyandu ……………….

( )
 FORMULIR REKAPITULASI PELAPORAN HASIL BULAN PENIMBANGAN BALITA ( BPB )
TINGKAT DESA TAHUN 2019

1 Provinsi : Jawa Barat

F1A.1/BPB/2019
2 Kabupaten : Bogor St. Gizi BB/U
3 Kecamatan : __________________________________ Per Jenis Kelamin
4 Puskesmas : __________________________________
5 Desa : __________________________________

JUMLAH ANAK UMUR 0-23 BLN & 24-59 BLN MENURUT STATUS GIZI (BB/U) DAN JENIS KELAMIN
Umur 0-23 bulan Umur 24 - 59 bulan
JUMLAH
JUMLAH BALITA Sangat
NO POSYANDU BALITA YANG Sangat Kurang Kurang Normal Lebih Kurang Normal Lebih
YANG ADA Kurang
DITIMBANG
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jumlah

Bogor,
Pembina Desa,

_________________________
 FORMULIR REKAPITULASI PELAPORAN HASIL BULAN PENIMBANGAN BALITA ( BPB )
TINGKAT DESA TAHUN 2019

1 Provinsi : Jawa Barat

2 Kabupaten : Bogor F1A.2/BPB/2019
3 Kecamatan : __________________________________ St. Gizi (BB/PB atau TB)
4 Puskesmas : __________________________________ Per Jenis Kelamin

5 Desa : __________________________________

JUMLAH ANAK UMUR 0-23 BLN & 24-59 BLN MENURUT STATUS GIZI (BB/PB,TB) DAN JENIS KELAMIN
JUMLAH Umur 0-23 bulan Umur 24 - 59 bulan
JUMLAH BALITA
NO POSYANDU BALITA YANG Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk
YANG ADA
DITIMBANG
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jumlah

Bogor,
Pembina Desa,

_________________________
 FORMULIR REKAPITULASI PELAPORAN HASIL BULAN PENIMBANGAN BALITA ( BPB )
TINGKAT DESA TAHUN 2019

1 Provinsi : Jawa Barat

2 Kabupaten : Bogor F1A.3/BPB/2019
St. Gizi (PB atau
3 Kecamatan : __________________________________ TB/U)
4 Puskesmas : __________________________________ Per Jenis Kelamin
5 Desa : __________________________________

JUMLAH ANAK UMUR 0-23 BLN & 24-59 BLN MENURUT STATUS GIZI (TB,PB/U) DAN JENIS KELAMIN
JUMLAH Umur 0-23 bulan Umur 24 - 59 bulan
JUMLAH BALITA Sangat
NO POSYANDU BALITA YANG Sangat Pendek Pendek Normal Tinggi Pendek Normal Tinggi
YANG ADA Pendek
DITIMBANG
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jumlah

Bogor,
Pembina Desa,
_________________________
 FORMULIR REKAPITULASI PELAPORAN BALITA GEMUK BERDASARKAN HASIL BULAN PENIMBANGAN BALITA ( BPB )
TINGKAT DESA TAHUN 2019
F1B/BPB/2018
F1B/BPB/2019
St.
St. Gizi
Gizi (BB/PB
(BB/PB atau
atau TB)
B)
1 Provinsi : Jawa Barat Per Jenis Kelamin
Resiko Gemuk
2 Kabupaten : Bogor
3 Kecamatan : __________________________________
4 Puskesmas : __________________________________
5 Desa : __________________________________

JUMLAH ANAK LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN MENURUT STATUS GIZI (BB/PB atau TB > + 1 SD)
JUMLAH JUMLAH Umur 0- 23 bulan Umur 24 -59 bulan
NO POSYANDU BALITA YANG BALITA YANG Risiko Gemuk Gemuk Sangat Gemuk Risiko Gemuk Gemuk Sangat Gemuk
ADA DITIMBANG
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 14 15 16 17 18

Jumlah

Bogor,
Pembina Desa,
_________________________
 SASARAN PER KELOMPOK UMUR F1C /BPB/2019
TINGKAT DESA TAHUN 2019 Data Sasaran

1 : Kecamatan : ______________________________
2 : Puskesmas : ______________________________
3 : Desa : ______________________________

DATA SASARAN
Jumlah Balita
NO POSYANDU 0-5 bln 6-11 bln 12 - 23 bln 24-59 bln
Ditimbang
L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah L p Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 FORMULIR YANG DILAPORKAN KE DINAS KESEHATAN
FORMULIR REKAPITULASI PELAPORAN HASIL BULAN PENIMBANGAN BALITA ( BPB ) F1A.1/BPB/2014
F2A.1/BPB/2019
TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2019 St. Gizi BB/U
Per Jenis Kelamin

1 Provinsi : Jawa Barat

2 Kabupaten : Bogor
3 Kecamatan : __________________________________
4 UPT Puskesmas : __________________________________
5 UPF Puskesmas : __________________________________

JUMLAH ANAK UMUR 0-23 BLN & 24-59 BLN MENURUT STATUS GIZI (BB/U) DAN JENIS KELAMIN
JUMLAH Umur 0-23 bulan Umur 24-59 bulan
JUMLAH
BALITA
NO DESA/KELURAHAN BALITA Sangat Kurang Kurang Normal Lebih Sangat Kurang Kurang Normal Lebih
YANG
YANG ADA
DITIMBANG
L P L P L P Lebih P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jumlah

Mengetahui Bogor,
Kepala Puskesmas …………………………….. Tenaga Pelaksana Gizi

_________________________ _________________________
 FORMULIR YANG DILAPORKAN KE DINAS KESEHATAN
FORMULIR REKAPITULASI PELAPORAN HASIL BULAN PENIMBANGAN BALITA ( BPB )
F2A.2/BPB/2019
TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2019 St. Gizi (BB/PB atau TB)
Per Jenis Kelamin
1 Provinsi : Jawa Barat
2 Kabupaten : Bogor
3 Kecamatan : __________________________________
4 Puskesmas : __________________________________

JUMLAH ANAK UMUR 0-23 BLN & 24-59 BLN MENURUT STATUS GIZI (BB/PB atau TB) DAN JENIS KELAMIN
JUMLAH
JUMLAH Umur 0-23 bulan Umur 24-59 bulan
BALITA
NO DESA/KELURAHAN BALITA Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk
YANG
YANG ADA
DITIMBANG L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jumlah

Mengetahui Bogor,
Kepala Puskesmas …………………………….. Tenaga Pelaksana Gizi

_________________________ _________________________
 FORMULIR YANG DILAPORKAN KE DINAS KESEHATAN
FORMULIR REKAPITULASI PELAPORAN HASIL BULAN PENIMBANGAN BALITA ( BPB ) F2A.3BPB/2019
TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2019 St. Gizi (PB atau TB/U)
Per Jenis Kelamin

1 Provinsi : Jawa Barat

2 Kabupaten : Bogor
3 Kecamatan : __________________________________
4 Puskesmas : __________________________________

JUMLAH ANAK UMUR 0-23 BLN & 24-59 BLN MENURUT STATUS GIZI (PB atauTB/U) DAN JENIS KELAMIN
JUMLAH Umur 0-23 bulan Umur 24-59 bulan
JUMLAH
BALITA
NO DESA/KELURAHAN BALITA Sangat Pendek Pendek Normal Tinggi Sangat Pendek Pendek Normal Tinggi
YANG
YANG ADA
DITIMBANG
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jumlah

Mengetahui Bogor,
Kepala Puskesmas …………………………….. Tenaga Pelaksana Gizi
_________________________ _________________________
LAPORAN YANG DILAPORKAN KE DINAS
 FORMULIR YANG DILAPORKAN KE DINAS KESEHATAN
FORMULIR REKAPITULASI PELAPORAN BALITA GEMUK BERDASARKAN HASIL BULAN PENIMB
TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2019

1 Provinsi : Jawa Barat

2 Kabupaten : Bogor
3 Kecamatan : __________________________________
4 Puskesmas : __________________________________

JUMLAH ANAK LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN

JUMLAH JUMLAH Umur 0- 23 bulan
NO DESA / PEREMPUAN BALITA YANG BALITA YANG Risiko Gemuk Gemuk
ADA DITIMBANG
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………………..

_________________________
KE DINAS KESEHATAN
SARKAN HASIL BULAN PENIMBANGAN BALITA ( BPB )
TAHUN 2019
F2B/BPB/2019
St. Gizi (BB/PB atau TB)
Per Jenis Klamin
Resiko Gemuk

LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN MENURUT STATUS GIZI (BB/PB atau TB > + 1 SD)
23 bulan Umur 24 -59 bulan
Sangat Gemuk Risiko Gemuk Gemuk Sangat Gemuk
L P L P L P L P
9 10 13 14 15 16 17 18

Bogor,
Tenaga Pelaksana Gizi

_________________________
 FORMULIR YANG DILAPORKAN KE DINAS KESEHATAN
SASARAN PER KELOMPOK UMUR
TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2019

1 : Kecamatan : ______________________________
2 : Puskesmas : ______________________________

DATA SASARAN
Jumlah Balita
NO DESA / KELURAHAN 0-5 bln 6-11 bln
Ditimbang
L P Jumlah L P
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………………..

_________________________
KAN KE DINAS KESEHATAN
F2C
F2C /BPB/20189
/BPB/2018
ELOMPOK UMUR Kelompok Sasaran
MAS TAHUN 2019

DATA SASARAN
6-11 bln 12 - 23 bln 24-59 bln
Jumlah L P Jumlah L P Jumlah
9 10 11 12 13 14 15

Bogor,
Tenaga Pelaksana Gizi

_________________________
F2C /BPB/2016
Umur Tunggal