FORM SELF ASSESMENT KINERJA DEWAN PENGAWAS

No ASPEK DAN PARAMETER PERIODE SATUAN BOBOT RENCANA REALISASI NILAI KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I. Aspek Pengawasan (Pendapat
dan Saran)
1 Memberikan penilaian dan
persetujuan terhadap :
a. Rencana Strategis Bisnis
dan Rencana Bisnis Tahunan Surat 10 1 1 10 Telah disetujui Dewas
Anggaran
b. Revisi Rencana Bisnis
Tahunan Surat 5 *)PM 1 5 Telah disetujui Dewas
Anggaran
2 Rapat Dewan Pengawas
4 2,5 Dilakukan setiap 3 bulan 1
a. Jumlah rapat Tribulanan Kali 2,5 4
kali
b.Kehadiran Rapat Tribulanan % 2,5 100 80 2 Kehadiran 80%
c. Penyelesaian notulen rapat Tribulanan Risalah 2,5 4 4 2,5 Diselesaikan tepat
d.Materi Rapat Dewas :
Dibahas dalam Rapat
Dewas Bulan : Maret
i. pelaksanaan kendali mutu
Bulanan Risalah 2,5 4 4 2,5 (Pembahasan Laporan
dan kendali biaya;
Kinerja dan Laporan
Keuangan )
Dibahas dalam Rapat
Dewas Tanggal : 30 Mei
ii. hak dan kewajiban pasien; Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 2018 dan 12 September
2018 (Evaluasi penerapan
JKN)
 FORM SELF ASSESMENT KINERJA DEWAN PENGAWAS

No ASPEK DAN PARAMETER PERIODE SATUAN BOBOT RENCANA REALISASI NILAI KETERANGAN

Dibahas dalam Rapat

Dewas Tanggal : 30 Mei
iii. hak dan kewajiban Rumah
Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 2018 dan 12 September
Sakit;
2018 (Evaluasi penerapan
JKN)
Dibahas dalam Rapat
iv. kepatuhan penerapan
Dewas Tanggal : 30 Mei
etika Rumah Sakit, etika
Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 2018 dan 12 September
profesi, dan peraturan
2018 (Evaluasi penerapan
perundang-undangan
JKN)
Dibahas dalam Rapat
Dewas Tanggal : 30 Mei
v. organisasi dan SDM Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 2018 dan 12 September
2018 (Evaluasi penerapan
JKN)
Dibahas dalam Rapat
Dewas Tanggal : 30 Mei
vi. koordinasi dengan pihak-
Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 2018 dan 12 September
pihak lain
2018 (Evaluasi penerapan
JKN)
3 Monitoring tindak lanjut :
a. Temuan Eksternal Audit Telah di pantau
(BPK) Setahun Surat 5 1 1 5
b. Rekomendasi Mutu dan
Triwulanan Surat 5 4 4 5 Telah ditindaklanjuti
Keselamatan Pasien

4 Kunjungan Lapangan Setahun Kunjungan 2,5 4 4 2,5

Dilakukan kunjungan
 FORM SELF ASSESMENT KINERJA DEWAN PENGAWAS

No ASPEK DAN PARAMETER PERIODE SATUAN BOBOT RENCANA REALISASI NILAI KETERANGAN

Sub Total I 50 49,5

II. Aspek Pelaporan

5 Laporan Dewan Pengawas
a. Jumlah Laporan Semesteran Laporan 5 2 1 2,5 Selalu dibuat Laporan
b. Materi Laporan
- Neraca
- LAK Dituangkan dalam Laporan
- LO Semesteran Laporan 20 2 1 10 Dewas dan telah dilakukan
- LRA analisa sesuai ketentuan
- Laporan Kinerja RS
c. Telaah Lap Dewas oleh PKBLU
(berdasarkan penilaian periode Tahunan Indeks 10 4 0 0
semester I )*)
Sub Total II 35 12,5
III. Aspek Dinamis
Peningkatan Kompetensi melalui
6 Setahun Kali 5 2 0 0 Pernah mengikuti 1 x
seminar/workshop dll
Memberikan Masukan kepada
7 Setahun Surat 10 2 1 10 Pernah dibuat 2 surat
Pemilik/Bupati
Sub Total III 15 10
100 72 CUKUP
TOTAL (I+II+ III)
*)PM : belum bisa diprediksi terkait perubahan RBA

Parameter :Nilai 91 – 100 = SangatBaik *) 4 = tepatwaktu

3 = tidak tepat waktu sd 5 hari
2 = tidak tepat waktu lebih dari 5 hari
1 = tidak menyampaikan
 81 - 90 =Baik
71 - 80 =Cukup
… - 70 =Kurang

Sukoharjo; Maret 2019

Mengetahui Dewan Pengawas,

1. Widodo SH., MH (Ketua) : …………………………………….

2. RM Suseno Wijayanto (Anggota) : …………………………………..

3. Drs. Soemardi SE., MSi (Anggota) : …………………………………..