ASUHAN KEPERAWATAN

PERSARAFAN DENGAN STROKE

OLEH

ANIEK DWI WARDANI

(17009)

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA (DIII) KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DR. SISMADI
JAKARTA UTARA
2019
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah Keperawatan Medikal Bedah II tentang Asuhan Keperawatan
Persarafan dengan Stroke.
Adapun makalah Keperawatan Medikal Bedah II tentang Asuhan Keperawatan
Persarafan dengan Stroke ini telah kami usahakan semaksimal mungkin dan tentunya
dengan bantuan berbagai pihak, sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah
ini. Untuk itu kami tidak lupa menyampaikan bayak terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu kami dalam pembuatan makalah ini.
Namun tidak lepas dari semua itu, kami menyadar sepenuhnya bahwa ada
kekurangan baik dari segi penyusun bahasanya maupun segi lainnya. Oleh karena itu
dengan lapang dada dan tangan terbuka kami membuka selebar-lebarnya bagi
pembaca yang ingin memberi saran dan kritik kepada kami sehingga kami dapat
memperbaiki makalah ini.

Akhirnya penyusun mengharapkan semoga dari makalah ini dapat diambil

hikmah dan manfaatnya sehingga dapat memberikan inspirasi terhadap pembaca.

Jakarta Utara, 23 April 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................... 1
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1
B. Tujuan Penulisan ...................................................................................... 2
C. Ruang Lingkup .......................................................................................... 3
D. Metode Penulisan .................................................................................... 3
E. Sistematika Penulisan ............................................................................... 3
BAB II TINJAUAN TEORI ....................................................................................... 5
A. Konsep Dasar ............................................................................................ 5
B. Etiologi ..................................................................................................... 6
C. Patofisiologi .............................................................................................. 7
1. Proses Perjalanan Penyakit ................................................................ 8
2. Manifestasi Klinis ................................................................................ 9
3. Komplikasi ......................................................................................... 12
D. Penatalaksanaan ....................................................................................... 12
E. Pengkajian Keperawatan ........................................................................... 13
F. Diagnosa Keperawatan ............................................................................. 23
G. Perencanaan Keperawatan ...................................................................... 23
H. Intervensi Keperawatan ........................................................................... 24
BAB IV PENUTUP ................................................................................................... 31
Kesimpulan ............................................................................................... 31
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit

jantung koroner dan kanker baik di negara maju maupun negara berkembang.

Satu dari 10 kematian disebabkan oleh stroke (Ennen, 2004; Marsh & Keyrouz,

2010; American Heart Association, 2014; Stroke forum, 2015). Secara global, 15

juta orang terserang stroke setiap tahunnya, satu pertiga meninggal dan sisanya

mengalami kecacatan permanen (Stroke forum, 2015). Stroke merupakan

penyebab utama kecacatan yang dapat dicegah (American Heart Association,

2014).

Berdasarkan data yang berhasil dikumpulkan oleh Yayasan Stroke Indonesia

(Yastroki), masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini jumlah

penderita stroke di Indonesia adalah terbanyak dan menduduki urutan pertama

di Asia. Jumlah kematian yang disebabkan oleh stroke menduduki urutan kedua

pada usia diatas 60 tahun dan urutan kelima pada usia 15-59 tahun (Yastroki,

2012)

Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Nasional tahun 2013,

prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar

tujuh per mil dan yang terdiagnosis oleh tenaga kesehatan (nakes) atau gejala
sebesar 12,1 per mil. Jadi, sebanyak 57,9 persen penyakit stroke telah

terdiagnosis oleh nakes. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis nakes tertinggi

di Sulawesi Utara (10,8%), diikuti DI Yogyakarta (10,3%), Bangka Belitung dan DKI

Jakarta masing-masing 9,7 per mil sedangkan Sumatera Barat 7,4 per mil.

Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di

Sulawesi Selatan (17,9%), DI Yogyakarta (16,9%), Sulawesi Tengah (16,6%), diikuti

Jawa Timur sebesar 16 per mil sedangkan Sumatera Barat sebesar 12,2 per mil.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memahami konsep dasar penyakit dan asuhan

keperawatan persarafan dengan stroke.

2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penulisan makalah ini, yaitu :

a. Menjelaskan Konsep Dasar dari Stroke.

b. Menjelaskan etiologi Stroke.

c. Menjelaskan patofisiologi Stroke.

d. Menjelaskan Proses Perjalanan Penyakit Stroke.

e. Menjelaskan manifestasi klinis Stroke.

f. Menjelaskan Komplikasi dari Stroke

g. Menjelaskan penatalaksanaan Stroke.

2
 h. Menjelaskan asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke.

C. Ruang Lingkup

Makalah ini membahas tentang Asuhan Keperawatan Pada Persarafan

dengan Stroke di mana menjelaskan tentang Defenisi Stroke, Etiologi,

Patofisologi, dan Penatalaksanaan.

D. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan berbagai sumber

dengan metode Pustaka. Dengan metode ini, penulis dapat melengkapi makalah

sesuai dengan bahan-bahan yang penulis ambil dari buku-buku referensi sebagai

bahan pendukung dan pelengkap materi.

E. Sistematika Penulisan

Untuk memahami lebih jelas Makalah ini, maka materi-materi yang

tertera pada Makalah ini dikelompokkan menjadi beberapa sub bab dengan

sistematika penyampaian sebagai berikut :

BAB I PENDAHULUAN

Berisi tentang latar belakang, tujuan Penulisan, ruang lingkup penelitian, Metode

Penulisan, dan sistematika penulisan.

3
BAB II TINJAUAN TEORI

Bab ini berisikan teori yang berupa Konsep Dasar yang diambil dari kutipan buku

yang berkaitan dengan penyusunan Asuhan Keperawatan Persarafan dengan

Stroke serta beberapa literature review yang berhubungan dengan penelitian.

BAB III PEMBAHASAN

Bab ini berisikan gambaran Asuhan Keperawatan pada Persarafan dengan Stroke,

yaitu : Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Intervensi

Keperawatan, dan Evaluasi Keperawatan.

BAB IV PENUTUP

Bab ini berisi kesimpulan dan saran yang berkaitan dengan Asuhan Keperawatan

Pada Persarafan dengan Stroke berdasarkan yang telah diuraikan pada bab-bab

sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA

4
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar

Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare,

2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi

cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam

atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata - mata disebabkan

oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000).

Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap

gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau

terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian

diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi

serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah

oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi

penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke

diklasifikasikan menjadi dua :

a. Stroke Non Hemoragik

Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang

ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau

5
 hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia

(kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu

stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008).

b. Stroke Hemoragik

Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya

perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang

terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala

fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008).

B. Etiologi

Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah

satu empat kejadian yaitu:

a. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau

leher.

b. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di

bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.

c. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak

d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan

perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.

Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai

darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen

gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi.

6
C. Patofisologis

Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang

terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan

kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif

total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri

karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan

jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :

a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan

sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat,

selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.

b. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke

kejaringan (hemorrhage)

c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan

jaringan otak.

d. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial

jaringan otak.

Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan

pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas

kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri

otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal

sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu

7
 suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang

terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah

vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta

arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama

berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran

darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.

Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai

serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara

permanen.

1. Proses Perjalanan Penyakit

Faktor-faktor risiko stroke

Aterosklerosis, Katup jantung rusak, Aneurisma, malformasi, arteriovenous

hiperkoagulasi, artesis
Trombosis serebral
Pembuluh darah oklusi
miokard infark, fibrilasi,
endokarditis
Perdarahan intraserebral
Penyumbatan pembuluh
darah otak oleh bekuan Perembesan darah ke
darah, lemak, dan udara dalam parenkim otak

Iskemik jaringan otak Penekanan jaringan otak

Emboli Serebral
Edema dan kongesti Infark otak, edema, dan
jaringan sekitar herniasi otak
Stroke (cerebrovascular
accident)

Defisit neurologis

8
 Defisit neurologis

Infark serebral Kehilangan control Risiko Peningkatan Kerusakan terjadi Disfungsi

volunter TIK pada lobus frontal bahasa dan
kapasitas, memori, komunikasi
atau fungsi
MK: Risiko intelektual kortikal
ketidakefektifan Hemiplegia dan Herniasi falks
perfusi jaringan hemiparesis serebri dan ke Disartria,
serebral foramen magnum disfasia/afasia
Kerusakan fungsi , apraksia
Kompresi batang kognitif dan efek
MK: Hambatan mobilitas otak psikologis
fisik
MK: Kerusakan
komunikasi
Depresi saraf Lapang perhatian verbal
Koma kardiovaskuler dan terbatas, kesulitan
pernapasan dalam pemahaman,
lupa, kurang motivasi,
frustasi, labilitas
emosional,
Intake nutrisi tidak Kelemahan fisik Kegagalan bermusuhan,
adekuat umum kardiovaskuler dendam, dan kurang
dan pernapasan kerja sama;
penurunan gairah
seksual
MK: MK:Ketidakmam-
Ketidakseimbangan puan Perawatan Kematian
nutrisi: Kurang dari Diri (ADL)
Kebutuhan Tubuh MK: Ketidakefektifan
koping
MK: Disfungsi
seksual
Penurunan tingkat Disfungsi persepsi MK: Gangguan proses
kesadaran visual spasial dan keluarga
kehilangan sensorik MK: Ansietas
MK: Risiko hambatan
Penekanan jaringan religiositas Kemampuan batuk Disfungsi
setempat MK: Risiko trauma menurun, kurang kandung kemih
(cedera) mobilitas fisik, dan dan saluran
MK: Gangguan produksi sekret pencernaan
MK: Risiko kerusakan sensorik presepsi
integritas kulit
MK: gangguan
MK: Ketidakefektifan eliminasi urinarius
Bersihan Jalan Napas

2. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis stroke dapat dilihat dari deficit neurologiknya, yaitu:

a. Defisit Lapangan Penglihatan

1. Homonimus heminopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) :

9
 i. Tidak menyadari orang atau objek di tempat hehilangan

penglihatan

ii. Mengabaikan salah satu sisi tubuh

iii. Kesulitan menilai jarak

2. Kehilangan penglihatan perifer:

i. Kesulitan melihat pada malam hari

ii. Tidak menyadari objek atau batas objek

3. Diplopia/penglihatan ganda

b. Defisit Motorik

1. Hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh) :

Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi

pada hemisfer yang berlawanan)

2. Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) :

Paralisis wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada

hemisfer yang berlawanan)

3. Ataksia: berjalan tidak mantap, tegak, tidak mampu menyatukan kaki.

Perlu dasar berdiri yang luas

4. Disartria/kesulitan dalam membentuk kata

5. Disfagia/kesulitan dalam menelan

c. Defisit Sensori

Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi) :

10
 i. Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh

ii. Kesulitan dalam propriosepsi

d. Defisit Verbal

1. Afasia ekspresif: tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami,

mungkin mampu bicara dalam respon kata-tunggal

2. Afasia reseptif: tidak mampu memahami kata yang dibicarakan,

mampu bicara tetapi tidak masuk akal

3. Afasia global/kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif

e. Defisit Kognitif

1. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang

2. Penurunan lapang perhatian

3. Kerusakan kemampuan untuk berkosentrasi

4. Alasan abstrak buruk

5. Perubahan penilaian

f. Defisit Emosional

1. Kehilangan control diri

2. Labilitas emosional

3. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress

4. Depresi

5. Menarik diri

6. Rasa takut, bermusuhan, dan marah

11
 7. Perasaan isolasi

3. Komplikasi

Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:

1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada

daerah tertekan, konstipasi.

2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi,

deformitas, terjatuh.

3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.

Hidrosefalus.

D. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua, yaitu :

a. Fase Akut :

1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan,

oksigenisasi dan sirkulasi.

2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop.

Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik /

emobolik.

12
 3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30

menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian

dexamethason.

4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretic

5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup

dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan

vena serebral berkurang

b. Post fase akut

1) Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodic

2) Program fisiotherapi

3) Penanganan masalah psikososial

E. Pengkajian

Anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat

penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan

pengkajian psikososial.

a. Identitas Klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

b. Keluhan utama

13
 Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan

adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak

dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

c. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri

kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala

kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran

disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhari perubahan

perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat

terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes

melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,

kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,

aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.Pengkajian

pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian

obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan

lainnya.Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan

penggunaan obat kontrasepsi oral.Pengkajian riwayat ini dapat

14
 mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan

merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk

memberikan tindakan selanjutnya.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes

melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

f. Pengkajian psikososiospiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang

memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas

mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian

mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai

respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan

perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons

atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam

keluarga ataupun dalam masyarakat.

g. Pemeriksaan Fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan

klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari

pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara

per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan

15
 B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan

dari klien.

i. B1 (Breathing)

Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi

sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan

peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas

tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan

produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang

sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat

kesadaran koma.

Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends, pengkajian

inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks

didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi

tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

ii. B2 (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok

hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah

biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif

(tekanan darah >200 mmHg).

iii. B3 (Brain)

16
 Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung

pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran

area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral

(sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat

membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan

pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian

pada sistem lainnya.

iv. B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine

sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan

kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung

kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang

kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama

periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik

steril.Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan

neurologis luas.

v. B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan

menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah

disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga

17
 menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi

biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic

usus.Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan

kerusakan neurologis luas.

vi. B6 (Bone)

Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan

kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron

motor atas menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada

salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron

motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik

paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)

karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau

kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada

kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu

juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang

menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.

Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah

menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

18
vii. Pengkajian Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling

mendasar dan parameter yang paling penting yang

membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respons

terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk

disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk

membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan

keterjagaan.

Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya

berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika

klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting

untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk

pemantauan pemberian asuhan.

viii. Pengkajian Fungsi Serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,

kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.

ix. Status Mental

Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi

wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut

biasanya status mental klien mengalami perubahan.

19
x. Fungsi Intelektual

Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka

pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan

berhitung dan kalkulasi.Pada beberapa kasus klien mengalami

brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan

perbedaan yang tidak begitu nyata.

xi. Kemampuan Bahasa

Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang

memengaruhi fungsi dari serebral.Lesi pada daerah hemisfer

yang dominan pada bagian posterior dari girus temporalis

superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien

tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa

tertulis.Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis

inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien

dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan

bicaranya tidak lancar.Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan

dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh

paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan

bicara.Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan

20
 yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien

mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

h. Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan

saraf kranial I-X11.

i. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi

penciuman.

ii. Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori

primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan

visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek

dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia

kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan

karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian

tubuh.

iii. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis,

pada

iv. Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan

gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.

v. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis

saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan

mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral,

21
 serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan

eksternus.

vi. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah

asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.

vii. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli

persepsi.

viii. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan

membuka mulut.

ix. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan

trapezius.

x. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan

fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

i. Pengkajian Sistem Motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan

kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena

UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu

sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi ng

berlawanan dari otak.

i. Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu

sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau

kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.

22
 ii. Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.

iii. Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

j. Diagnosa keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada Persarafan dengan

Stroke adalah :

1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi aliran

darah.

2. Kerusakan mobilitas fisik behubungan dengan keterlibatan

neuromuskular: paralisis.

3. Kerusakan menelan berhubungan dengan penurunan kesadaran.

k. Perencanaan keperawatan

Tujuan dan Hasil Kriteria :

1. Diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

selama ± 3 hari pasien dapat meningkatkan tingkat kesadaran

biasanya atau membaik, fungsi kognitif dan motorik sensori.

Menunjukkan TTV stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

Kemerahan pada kulit pasien mulai menghilang.

a) Tingkat kesadaran membaik, TTV stabil tidak ada tanda-tanda

peningkatan tekanan intrakranial.

23
 2. Diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

selama ± 3 hari kondisi pasien dapat menunjukan peningkatan

kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.

a) Pasien dapat mempertahankan posisi yang optimal, terjadi

peningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena,

pasien dapat mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan

aktivitas.

3. Diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

selama ± 3 hari keluarga pasien dapat membantu perawat dalam

memberikan metode makan tepat untuk situasi dan kondisi pasien

dengan aspirasi tercegah. Mempertahankan berat badan yang

diinginkan.

a) Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi

individual dengan aspirasi tercegah. Mempertahankan berat

badan yang diinginkan.

l. Intervensi keperawatan

1. Intervensi 1 :

Mandiri

a) Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan

keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi

serebral dan potensial terjadi peningkatan TIK.

24
b) Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan

dengan keadaan normalnya/standar

c) Pantau tanda-tanda vital, seperti catat :

- Adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan tekanan darah

yang terbaca pada kedua lengan.

- Frekuensi dan irama jantung : auskultasi adnaya mur-mur.

- Catat pola dan irama dari pernapasan, seperti adanya

periode apnea setelah pernapasan hiperpentilas,

pernapasan cheyne-strokes.

d) Evaluasi pupil catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi

terhadap cahaya.

e) Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan,

gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi.

f) Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika

pasien sadar.

g) Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi

anatomis/netral.

h) Pertahankan keadaan tirah baring ; ciptakan lingkungan yang

tenang; batasi pengunjung/aktivvitas pasien sesuai indikasi.

i) Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernapasan yang

memaksa (batuk terus-menerus).

25
 j) Kaji ragiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka

rangssang dan serangan kejang.

Kolaborasi :

a) Berikan oksigen sesuai indikasi.

b) Berikan obat sesuai indikasi dari dokter.

c) Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti masa

protrombin, kadar dilantin.

2. Intervensi 2 :

Mandiri

a) Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan

dengan cara yang teratur.

b) Ubah posisi minimal setiap 3 jam (Terlentang, miring) dan

sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika

diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.

c) Letakkan pada posisi terlengkuk satu kali atau dua kali sehari jika

pasien dapat mentoleransinya.

d) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada

semua ekstermitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan

seperti latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet,

melebarkan jari-jari dan kaki/telapak.

26
e) Sokong ekstermitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan

kaki (footboard) selama periode paralisis flaksid, pertahankan

posisi kepala netral.

f) Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi

tegak, sesuai indikasi.

g) Evaluasi penggunaan dari kebutuhan alat bantu untuk

pengaturan posisi atau alat pembalut selama periode paralisis

spastik.

h) Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada

tangan.

i) Tinggikan tangan dan kepala.

j) Tempatkan “hand roll” keras pada telapak tangan dengan jari-jari

dan ibu jari saling berhadapan.

k) Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

l) Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan gulungan/bantalan

trokanter.

m) Gunakan papan kaki secara berganti, jika memungkinkan.

n) Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti

meninggikan bagian kepala tempat tidur)

o) Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau

tanda lain dari gangguan sirkulasi.

27
p) Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol

secara teratur.

q) Bangunkan dari kursi sesegera mungkin setelah tanda-tanda vital

stabil kecuali pada hemoragik serebral.

r) Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air dan bantu pasien

untuk memindahkan berat badan dengan interval yang teratur.

s) Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi

dalam aktivitas/latihan dan mengubah posisi.

t) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan

dengan menggunakan eksternitas yang tidak sakit untuk

menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami

kelelahan.

Kolaborasi :

a) Berikan tempat tidur dengan matras bulat (seperti egg crate

mattress), tempat tidur air,alat flotasi, atau tempat tidur khusus

(seperti tempat tidur kinetik) sesuai indikasi.

b) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif,

dan ambulasi pasien.

c) Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti TENS sesuai indikasi.

d) Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesaui indikasi, seperti

baklofen, dantrolen.

28
Intervensi 3 :

Mandiri :

a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara

individual, catat luasnya paralisis fasial, gangguan lidah,

kemampuan untuk melindungi jalan napas. Timbang BB sesuai

kebutuhan.

b) Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan proses menelan yang

efektif. Bantu pasien dengan mengontrol kepala.

c) Letakan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah

makan.

d) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara

manual dengan menekan ringan di atas bibir/dibawah dagu jika

di butuhkan.

e) Letakan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.

f) Sentuh bagian pipih bagian dalam dengan spatel

lidah/tempatkan es untuk mengetahui kelemahan lidah.

g) Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.

h) Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair,

makanan lunak ketika pasien dapat menelan air.

i) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan.

29
j) Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan

pasien.

k) Pertahanakan masukan dan keluaran dengan akurat, catat

jumlah kalori yang masuk.

l) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan atau

kegiatan

Kolaborasi:

a) Berikan cairan melalui IV dan/atau makanan melalui selang.

30
 BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap

gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau

terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian

diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi

serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah

oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi

penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke

diklasifikasikan menjadi dua :

a. Stroke Non Hemoragik

Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan

yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak

atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan

dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi

dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008).

b. Stroke Hemoragik

31
Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya

perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang

terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala

fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008).

32
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather. 2011. NANDA International Diagnosis Keperawatan Definisi

dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta: EGC
Mutaqin, Arif. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Williams, Lippincott & Wikins. 2006. Lippincott Manual of Nursing Practice 8th
Edition. USA: Citabook