RUMAH SAKIT UMUM MELATI

Jl. Deli No 115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057

Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PMKP DAN PIC(PERSON IN CHARGE) PENGUMPULAN
DATA INDIKATOR MUTU DI RSU MELATI PERBAUNGAN
No : 10/SK/RSUM/VIII/2018
Menimbang :

a. Bahwa Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan dan harapan masyarakat
b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dirumah sakit umum
melati perbaungan merupakan upaya perbaikan mutu melalui pendekatan
komprehensip terhadap pemenuhan indikator mutu rumah sakit.
c. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu dirumah sakit sangat diperlukan
suatu kebijakan yang menjadi acuan agar terwujud
kelancaran,ketertiban,efektivitas dan efisiensi pelayanan sehingga dapat
berdaya guna bagi tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagi
masyarakat.
d. Bahwa dalam rangka monitoring indikator mutu rumah sakit maka perlu
ditetapkan PIC pengumpulan data indikator mutu Rumah Sakit.
e. Bahwa sehubungan dengan perkembangan pada huruf a, b, c, dan d di atas,
dipandang perlu di berlakukan kebijakan Pembentukan Tim PMKP dan
PIC Pengumpul data indikator mutu di RSU Melati Perbaungan
Menimbang :

1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara RI tahun 1992 nomor 100, tambahan lembaran RI nomor 3495)
2. Undang-undang RI nomor 44 Tahun 2009 tentang Perumahsakitan pasal 40
tentang Akreditasi Rumah Sakit dan pasal 25 tentang Perijinan Rumah
Sakit
3. Keputusan Menteri Dalam Negeri nomor 1 Tahun 2002 tentang Pedoman
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu :
Membentuk TIM PMKP dan PIC (person in charge) pengumpulan data
indikator mutu di RSU Melati Perbaungan dengan susunan sebagaimana
tercantum dalam lampiran ini.
Kedua :
Tugas pokok dan Fungsi Tim PMKP dan PIC terlampir dalam Lampiran II
surat keputusan ini
Ketiga :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Perbaungan
Pada tanggal :25 Agustus 2018

Direktur
RSU Melati Perbaungan

dr. Lusi Nurlina Nasution

 Lampiran I
Keputusan Direktur RSU Melati
Perbaungan
Nomor : 10/SK/RSUM/VIII/2018
Tentang : Pembentukan Tim PMKP dan
PIC RSU Melati Perbaungan

STRUKTUR ORGANISASI TIM/KOMITE PMKP

RSU MELATI PERBAUNGAN

KETUA KOMITE PMKP

dr.Robert Silitonga SpS

SEKRETARIS PMKP
Dewi shinta AMAK

KOMITE MUTU KOMITE KPRS KOMITE MANAJEMEN RESIKO

dr.Linda wati
anggota :
1. Rendi Afriko Skep.Ners
2. Sri Indrayani AM.Keb
3. Ahmad Mustofa AMd.Kep
(keselamatan pasien rumah sakit)
dr.Candly
anggota :
1. Aidil syahputra AMK
2. Laura cristiani SFarm.Apt
3. Godfrid Simanungkalit AMK
dr.Poida Gurning Sp.PA
anggota :
1. dr. Hariman Sp.P
2. Makmun LumbanGaol AMK
3. Dwi Dyah AM.Keb
4. Mimi Adiningsih AMK
SUSUNAN TIM PIC (PERSON IN CHARGE) PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
MUTU
Indikator mutu komite mutu
No indikator Judul indikator pic
1. Area klinis Assesmen medis HCU : Taufik Chandra, AMK
assesment pasien lengkap dalam 24 jam Melati 1 : Dini Antika Sari, S AMKeb
pada pasien rawat inap M2L2 : Ayu Kumalasari, AMKeb
M2L3 : Lina Rahmayani, AMKeb
Melati 3 :Dede Amelia Kartika, AMK
M3L2 : Nurlela, Skep.Ners

2. Layanan 1. Waktu tunggu hasil .Lab : Dewi Shinta, AMAK

laboratorium pelayanan
laboratorium
30’(DR) dan 2 jam
kimia darah untuk
rawat inap dan
rawat jalan

3. Layanan 1. Pelaksanaan Radiologi : Lamasi Nadeak, Am.Rad

radiologi ekspektasi hasil
pemeriksaan thorax
foto (rawat
jalan)dan (rawat
inap) dalam waktu
lebih kurang 24 jam

4. Prosedur bedah 1. Tidak adanya HCU : Taufik Chandra, AMK

kejadian salah Melati 1: Dini Antika Sari, S AMKeb
tindakan pada M2L2 : Ayu Kumalasari, AMKeb
operasi M2L3 : Lina Rahmayani, AMKeb
2. Waktu tunggu Melati3 :Dede Amelia Kartika, AMK
operasi M3L2 : Nurlela, Skep.Ners
VK : Deviana, AMKeb
IGD : Restu Wibowo, AMK

5. Penggunaan Penulisan resep sesuai Farmasi : Rinda Milasari, Sfarm.Apt

antibiotik dan formularium
obat lainnya

6. Kesalahan obat- Kejadian nyaris cedera Farmasi : Rinda Milasari, Sfarm.Apt

obatan kejadian peresepan obat
nyaris cedera
7. Penggunaan Pengkajian pre anastesi Anastesi
anastesi dan dilaksanakan untuk
reaksi anastesi pasien pra operasi
elektif dengan melihat
reaksi anastesi
8. Kejadian tranfusi 1. Kejadian reaksi HCU : Taufik Chandra, AMK
darah tranfusi di RS Melati 1: Dini Antika Sari, S AMKeb
2. Pelaporan M2L2 : Ayu Kumalasari, AMKeb
reaksi tranfusi M2L3 : Lina Rahmayani, AMKeb
rawat inap ke Melati3:Dede Amelia Kartika, AMK
pihak utd M3L2 : Nurlela, Skep.Ners
VK : Devi, AMKeb
IGD : Restu Wibowo, AMK
LAB : Dewi Shinta, AMAK

9. Rekam medis Kelengkapan pengisian Rekam medis: Rosmawati

rekam medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
10. Pencegahan dan Angka kejadian HCU : Taufik Chandra, AMK
pengendalian dekubitus Melati 1: Dini Antika Sari, S AMKeb
infeksi M2L2 : Ayu Kumalasari, AMKeb
M2L3 : Lina Rahmayani, AMKeb
Melati3:Dede Amelia Kartika, AMK
M3L2 : Nurlela, Skep.Ners

INDIKATOR MUTU MANAJEMEN RESIKO

NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR PIC
1. Pengadaan suplai Ketersediaan obat dan farmasi: Rinda Milasari, SFarm.Apt
serta obat-obatan alkes emergency di
penting bagi pasien ruangan resusitasi igd
yang dibutuhkan
secara rutin
2. Pelaporan aktifitas Ketepatan waktu Tim HIV : nova sartika AMK
yang diwajibkan laporan insiden
oleh peraturan keselamatan pasien
perundang undangan
3. Manajemen resiko Insiden tertusuk jarum HCU : Taufik Chandra, AMK
pada petugas Melati 1: Dini Antika Sari, S AMKeb
kesehatan M2L2 : Ayu Kumalasari, AMKeb
M2L3 : Lina Rahmayani, AMKeb
Melati3:Dede Amelia Kartika, AMK
M3L2 : Nurlela, Skep.Ners
VK : Devi, AMKeb
IGD : Restu Wibowo, AMK
 LAB : Dewi Shinta, AMAK

4. Manajemen Utilisasi CT-SCAN Radiologi: lamasih nadeak Am.Rad

penggunaan sumber
daya
5. Harapan dan Survey kepuasan Melati 1: Dini Antika Sari, S AMKeb
kepuasan pasien dan pelanggan RS M2L2 : Ayu Kumalasari, AMKeb
keluarga M2L3 : Lina Rahmayani, AMKeb
Melati3:Dede Amelia Kartika, AMK
M3L2 : Nurlela, Skep.Ners

6. Harapan dan Survey kepuasan staf HCU : Taufik Chandra, AMK

kepuasan staf Melati 1: Dini Antika Sari, S AMKeb
M2L2 : Ayu Kumalasari, AMKeb
M2L3 : Lina Rahmayani, AMKeb
Melati3:Dede Amelia Kartika, AMK
M3L2 : Nurlela, Skep.Ners
IGD : Restu Wibowo, AMK
LAB : Dewi Shinta, AMAK

7. Demografi dan Demografi dan Melati 1: Dini Antika Sari, S AMKeb

diagnosis klinis diagnosis klinis di RS M2L2 : Ayu Kumalasari, AMKeb
pasien -DHF M2L3 : Lina Rahmayani, AMKeb
Melati3:Dede Amelia Kartika, AMK
M3L2 : Nurlela, Skep.Ners

8. Manajemen Cost recovery rate kasir

keuangan
9. Pencegahan dan
pengendalian
peristiwa yang
membahayakan
keselamatan pasien
keluarga dan staf
Ditetapkan di : Perbaungan
Pada tanggal : 25 Agustus 2018

Direktur
RSU Melati Perbaungan

dr. Lusi Nurlina Nasution

 Lampiran II
Keputusan Direktur RSU Melati
Perbaungan
Nomor : 10/SK/RSUM/VIII/2018
Tentang : Pembentukan Tim PMKP dan
PIC RSU Melati Perbaungan
TUGAS POKOK DAN FUNGSI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN

Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

I. Tugas Umum
A. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
B. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.
C. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator.
D. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya.
E. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
F. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
G. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
H. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMK.
I. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf.
J. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

II. Tugas Khusus

1. Ketua PMKP
a. Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien, berikut teknik dan alat dalam melaksanan kegiatan tersebut.
b. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
kegiatan-kegiatan sisoalisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi pihak-
pihak yang terkait.
c. Memastikan terlaksanya efektivitas menejemen resiko khususnya kegiatan
pelayanan dan menejemen sehingga terwujud penurunan angka resiko dan
berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 d. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan pihak-pihak
yang terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien
e. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi pencapaian
indicator mutu dan keselamatan pasien
f. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi dan
pelaksana surveillance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan
keselamatan pasien yang telah ditetapkan.
g. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu
h. Menyusun indicator mutu dan keselamatan pasien
i. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
j. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
k. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan
passion
l. Mengkoordinasikan pelaksaan audit mutu internal
m. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait dengan
akreditasi mutu
n. Memfasilitasi bimbingan internal dan eksternal terkait dengan pelaksanaan
akreditasi mutu
o. Menfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal maupun
eksternal
p. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian indicator
mutu dan keselamatan pasien
q. Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Sekretaris
a. Melakasanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
b. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indicator mutu dan
keselamatan pasien dari seluruh unit
c. Memuat jadwal pertemuan/rapat baik yang rutin maupun insidentil
d. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit-unit.
e. Menyusun jadwal validasi data mutu klinik.
f. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan
komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Menyusun laporan triwulan dan tahuan sesuai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
h. Mewakili ketua komite PMKP bila berhalangan.
i. Mengkoordinir kegiatan seluruh sub komite .
j. Melakuakan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite PMKP.

3. Sub Komite Peningkatan Mutu

a. Menyusun keijakan dan strategi menejemen mutu.
b. Menyusun program indicator mutu.
 c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program peningkatan
mutu.
d. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu internal.
e. Memantau pelaksanaan seluiruh program peningkatan mutu.
f. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
g. Menyusun laporan hasil pencapaian indicator.
h. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu.
i. Menfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
j. Melakukan koordinassi terkait penyusunan rencana akreditassi mutu.
k. Mamfasilitasi rapat/pertemuan terkait pelaksaan akreditasi mutu.
l. Memfasilitasi bimbingan eksternal dan internal terkait akreditasi mutu.
m. Melakukan koordianasi dengan komite keselamatan pasien rumah sakit dan unit
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
n. Melakukan koordinasi dengan komite keselamatan pasien rumah sakit dan unit
terkait dengan proses bimbingan peningkatan mutu dan keselamatan pasien .
o. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan gugus
pengendali mutu.
p. Memfasilitasi rapat/pertemuan koordinasi bulana dengan direksi dan unit terkait.
q. Melakukan koordinasi kepada bagian/komite/unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan menejemen.
r. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop/seminar terkait peningkatan mutu baik
internal maupun eksternal.
4. Sub Komite Keselamatan Pasien
a. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit.
b. Menyususn kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit.
c. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit.
d. Merencanakan pelatihan anggota komite keselamatan pasien rumah sakit.
e. Melakukan koordinasi dengan komite keselamatan pasien rumah sakit.
f. Melaporkan dan mencatat semua insiden keselamatan pasien yang terjadi ke komite
keselamatan pasien rumah sakit.
5. Sub Komite Manajemen Risiko
a. Menyusun program menejemen risiko yang konsisten dengan misi dan rencana
organisasi serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf.
b. Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan menggunakan pedoman
praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan informassi lain
berdasarkan rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
dan relevan dengan informasi terkini.
c. Melaksanakan proses-proses identifikasi dari risiko.
d. Melaksanakan skoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di seluruh unit.
e. Melaksanakan koordinasi dengan komite keselamatan pasien dalam penyelidikan
KTD.
f. Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat
berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel.
g. Melaksanakan kegiatan fMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada risiko
tinggi dan sentinel.
h. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program
manajemen risiko rumah sakit dan manajemen lain yang terkait.
i. Menyususn laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen risiko termasuk
laporan FMEA.

URAIAN TUGAS PIC (PERSON IN CHARGE) DI UNIT KERJA

RSU MELATI PERBAUNGAN
Nama Jabatan : PIC
Pengertian: Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap pelaksaan
peningkatan Mutu di setiap Instalasi/Unit kerja masing-masing
Kualifikasi :
1) Pendidikan minimal D-3 dan S-1 yang bekerja di Rumah Sakit Umum Melati
Perbaungan
2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerja sama dengan Tim
Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP
Uraian Tugas :
1) Menyusun indikator mutu unit kerja
2) Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja, keselamatan pasien dan
manajemen resikonya (risk grading)
4) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja,
keselamatan pasien dan manajemen resikonya (risk grading)
5) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu unit kerja
Ditetapkan di : Perbaungan
Pada tanggal : 25 Agustus 2018

Direktur
RSU Melati Perbaungan

dr. Lusi Nurlina Nasution