Supervisi : KepalaInstalasiFarmasiRumahSakitUmumDaerah Sumbawa

Bagian : GudangFarmasi

Bulan :

Tanggal
NO Supervisi Keterangan
1 PengadaanObatharusdari distributor resmi
Expired date minimal 2 tahunkecualiuntuksediaanfarmasi, alkes,
2 BMHP tertentu
3 Penerimaansediaanfarmasisesuaidengan PO danfaktur
PenyimpananberdasarkanbentukSediaanFarmasi,suhu, tahun
4 pengadaan, FIFO dan FEFO
PenyimpananBahanberbahaya (B3) disimpanterpisahdan di
5 beripenandaan
6 Peyimpananobat high alert harusdiberipenandaan
Pemeriksaanobat-obat yang
7 kadaluarsauntukdapatdikembalikankeditributor

Supervisi : KepalaInstalasiFarmasiRumahSakitUmumDaerah Sumbawa

Bagian : Farmasi Rawat Jalan

Bulan :
 Tanggal
NO Supervisi Keterangan
1 TersediadaftarobatFormulariumRumahSakit
Melakukankomunikasidengandokterjikaobat yang
2
dimintatidaktersediauntukdapatdilakukansubstitusi
3 Obatdisusunberdasarkanbentuksediaan, alfabetisdanstabilitas
Obat-obatandanbahankimia yang digunakanuntukmempersiapkanobatdiberi
4
label secaraakurat yang menyebutkanisi,tanggalkadaluarsadanperingatan
5 Menginput data resep pasien Rawat Jalan
Melakukantelaahresepsebelumresepdikerjakan ,
6
sebelumdiberietiketdansebelumdiserahkankepasien
7 ResepdikerjakanolehTenaga Farmasi yang sudahkompeten
Etiketmemuatnamaobat, dosis, tanggalkadaluarsaobat, namapasien ,
8
tanggalpelayanan obat, aturanpakaidancarapemberian.
9 PenyerahanobatkepasiendilakukanolehTenaga Farmasi yang berwenang
10 Penandaanobat-obat LASA

Supervisi : KepalaInstalasiFarmasiRumahSakitUmumDaerah Sumbawa

Bagian : Farmasi Rawat Inap

Bulan :

Tanggal
NO Supervisi Keterangan
1 TersediadaftarobatFormulariumRumahSakit
2 Melakukankomunikasidengandokterjikaobat yang
 dimintatidaktersediauntukdapatdilakukansubstitusi
3 Menginput data resep pasien rawat inap dan Operasi
Melakukantelaahresepsebelumresepdikerjakan ,
4
sebelumdiberietiketdansebelumdiserahkankepasien
5 ResepdikerjakanolehTenagaTekniskefarmasiaan yang sudahkompeten
Etiketharusmemuatnamaobat, dosis, tanggalkadaluarsaobat, namapasien
6
,tanggalpembuatan, aturanpakaidancarapemberian.
PenyerahanobatpulangkepasiendilakukanolehTenagaTeknisKefarmasian yang
7
kompeten
8 Penandaanobat-obat LASA, dan high alert
PenyerahanobatpasienkeperawatdilakukanolehTenagaTeknisKefarmasian
9
yang kompeten
Tidakadapenyimpananelektrolitpekatkonsentrat di
10
ruangrawatkecualimerupakankebutuhanklinis yang penting (OK,ICU)
11 MelakukanPemantauanTerapiObat

Supervisi : KepalaInstalasiFarmasiRumahSakitUmumDaerah Sumbawa

Bagian : Depo Farmasi IGD

Bulan :

Tanggal
NO Supervisi Keterangan
1 TersediadaftarobatFormulariumRumahSakit
2 Penandaanobat-obat LASA dan High Alert
Obat-obatandanbahankimia yang digunakanuntukmempersiapkanobatdiberi
4 label secaraakurat yang menyebutkanisi,tanggalkadaluarsadanperingatan
5 Melakukanpemeriksaanobat-obatan emergency
 6 Melakukan pengecekan obat di Ruang Tindakan P1, P2 dan P3
Obat emergency
6 disimpandalamkeadaanterkuncidenganmenggunakankuncidispossible
Melakukanrekonsiliasiobat yang memuatdaftarobat yang
7 sedangdipakaipasiensebelum di rawatinap
Obatdiberi label yang memuatnamaobat, dosis, tanggalkadaluarsaobat,
namapasien ,tanggalpenyiapan, aturanpakaidancarapemberian, jam
8 minumobat.
9 EdukasipasienpulangdilakukanolehTenaga Farmasi yang berwenang
Melakukanpelaporan KNC
10 mengenaipemakaianobatjikaadasesuaidenganprosedurbaku.
11 MelakukanPemantauanTerapiObat

Supervisi : KepalaInstalasiFarmasiRumahSakitUmumDaerah Sumbawa

Bagian : Perbekalan Emergency Kit

Bulan :

Tanggal
NO Supervisi Keterangan
1 Tas Emergency terkunci, kondisi kunci baik
2 Tidak ada obat yng ED kurang dari 1 bulan
3 Obat-obatan dan alat kesehatan lengkap sesuai dengan daftar obat emergency