BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Tulang

Tulang merupakan salah satu jaringan terkeras dalam tubuh

manusia dan kemampuannya untuk menahan stress diposisi ke dua
setelah kemampuan tulang rawan terutama tulang rawan jenis
fibrouscartilage. Sebagai unsur utama kerangka tubuh, ia
menyokong struktur-struktur tubuh lainnya, melindungi organ-organ
vital seperti yang terdapat di dalam rongga tengkorak dan dada,
serta mengandung sum-sum tulang tempat di mana sel-sel darah
dibentuk.
Pertumbuhan tulang (osteogenesis) bermula sejak umur embrio 6-7
minggu dan berlangsung sampai dewasa. Pertumbuhan tulang diatur oleh
hormon pertumbuhan, kalsium, dan aktiitas sehari-hari. Osteoblas dan
osteoklas berperan dalam proses pembentukan tulang, dimana keduanya
bekerja secara sinergi (osteoblas memicu pertumbuhan tulang, sedangkan
osteoklas menghambat pertumbuhan tulang agar tercapai proses
pembentukan tulang yang seimbang.
Tulang dewasa diklasifikasikan menurut bentuknya menjadi
tulang panjang (seperti femur), tulang pipih atau flat (seperti
panggul), dan tulang pendek (seperti tulang tangan dan kaki).
Tulang panjang (dan beberapa tulang pendek seperti tulang
metakarpal) dibagi menjadi tiga wilayah topografi: diafisis, epifisis,
dan metafisis. Diafisis merupakan bagian poros tulang. Epifisis
tampak di kedua ujung tulang dan sebagian tertutup oleh tulang
rawan artikular. Metafisis merupakan persambungan antara bagian
diafisis dan epifisis. Dalam perkembangan tulang, proses
perkembangannya sendiri dimulai dari lempeng epifisis (epifisis
disk). Di tempat inilah di mana proses osifikasi endokhondral
terjadi, suatu proses pertumbuhan dimana terjadi secara
longitudinal, kolom tulang rawan yang mengandung vaskularisasi
diganti dengan massa tulang. Ketika tulang telah mencapai panjang
dewasa, proses ini berakhir, dan terjadi penutupan bagian epifisis,
sehingga tulang menjadi benar-benar kaku. Waktu penutupan
epifisis berbeda di berbagai tulang dan jenis kelamin. Pada lempeng
epifisis sangat penting dalam patologi tulang karena tempat ini
adalah lokasi yang cukup sering terjadinya tumor tulang. Selain itu,
apakah epifisis masih dalam keadaan terbuka atau tertutup akan
mempengaruhi proses pertumbuhan yang patologis,. Jika epifisis
tertutup dan tulang rawan tidak ada lagi, daerah ini lebih mudah
terinvasi oleh sel-sel tumor.
Tulang juga diklasifikasikan sesuai dengan perkembangan
embriologik. Dua kategori utama adalah membranous (seperti
tengkorak), jika terbentuk secara de novo dari jaringan ikat primitif,
dan endochondral (seperti tulang panjang), jika pembentukan
mereka didahului oleh pembentukan kartilago.
Pada pemotongan, tulang matang terlihat dibentuk oleh
lapisan kompak luar (korteks, tulang kortikal, tulang kompak) dan
wilayah tengah yang berbentuk seperti spons (spongiosa, medula,
tulang kanselus). Tulang kompak memiliki saluran pembuluh darah
yang unik, yang terbagi menjadi dua jenis berdasarkan orientasinya
dan hubungannya dengan struktur lamelar tulang disekitarnya:
membujur (kanal Haversian) dan melintang/miring (kanal
Volkmann). Kecuali untuk wilayah tulang rawan artikular, korteks
dikelilingi oleh periosteum, yang terdiri dari lapisan fibrous luar dan
lapisan seluler dalam (kambium) dari lapisan sel-sel osteoprogenitor
(fibroblas dan osteoblas). Ini berisi filamen saraf yang membawa
impuls proprioseptif dan sensorik, saraf filamen kecil juga bisa
lewat dengan pembuluh nutrisi ke dalam kanal meduler. Bundel
serat kolagen kasar menembus lapisan kompak luar dari lapisan luar
periosteum disebut serat Sharpey atau serat perforasi.
Periosteum mungkin terlepas dan terangkat dari tulang dalam
proses patologis seperti trauma, infeksi, dan tumor ganas primer
atau sekunder. Setiap kali ini terjadi, pembentukan tulang baru
antara periosteum ditingkatkan dan tulang akan terbentuk. Ini
muncul dengan pemeriksaan radiografi sebagai spikula halus yang
berada tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. Temuan ini
seringkali dianggap sebagai manifestasi dari suatu neoplasma ganas
primer, terutama osteosarkoma dan sarkoma Ewing. Namun
demikian, pertumbuhan tulang periosteal juga bisa terjadi pada
sifilis, tuberkulosis, metastasis karsinoma, dan hematoma
subperiosteal. Dalam beberapa lesi, seperti myeloma sel plasma,
periosteum dapat dihancurkan sehingga tidak ada perubahan
radiografi yang terlihat.
Pemahaman tentang suplai darah tulang membantu untuk
menjelaskan penyebaran dan keterbatasan infeksi, penyembuhan
patah tulang, dan keterlibatan tulang dengan neoplasma primer atau
sekunder. Metafisis terutama disuplai oleh arteri yang masuk dari
diafisis dan berakhir pada lempeng epifisis. Epifisis menerima
suplai darah dari anastomosis pembuluh darah yang luas. Kortek
diafisis, dipasok oleh pembuluh yang masuk melalui kanal
Volkmann dan berkomunikasi dengan sistem Haversian. Arteri yang
fungsinya memberi nutrisi memasuki kanal meduler pada sekitar
tengah diafisis, membagi, dan meluas baik distal dan proksimal.
Pertukaran metabolisme kalsium dan fosfor terjadi terutama pada
metafisis. Pembuluh getah bening yang ada di jaringan ikat yang
melapisi periosteum, tetapi tidak di korteks atau medula.
Tulang terdiri dari bahan intersel yang mengalami kalsifikasi,
matriks tulang dan berbagai jenis sel: osteosit, yang ditemukan
dalam rongga (lakuna) di dalam matriks; osteoblas, yang
mensintesis komponen organik matriks tersebut; dan osteoklas,
yang merupakan sel raksasa berinti banyak dan diperlukan dalam
resorpsi dan perubahan bentuk jaringan tulang. Karena tidak terjadi
difusi melalui matriks tulang yang mengalami kalsifikasi,
pertukaran diantara osteosit dan kapiler darah tergantung pada
hubungan seluler melalui kanalikuli, yang menembus matriks
tersebut. Kanalikuli ini memungkinkan osteosit untuk berhubungan
melalui penonjolan filipodial dengan tetangganya, dengan
permukaan dalam dan luar tulang, dan dengan pembuluh darah di
dalam matriks tulang tersebut.
Osteoblas adalah sel-sel yang memproduksi tulang yang
berasal dari sumsum tulang, dimana sel mesenkimal berada.
Osteoblas bertanggung jawab untuk sintesis komponen matriks
tulang (kolagen dan glikoprotein). Osteoblas terletak pada
permukaan jaringan tulang dan secara berdampingan, dalam suatu
cara yang menyerupai epitel sederhana. Bila sedang mensintesis
matriks tulang, osteoblas berbentuk kuboid dan mempunyai suatu
sitoplasma yang basofilik. Bila kegiatan sintesis sedang tidak aktif,
menjadi gepeng atau pipih dan sifat basofilik sitoplasmanya
berkurang. Osteoblas memiliki nukleus bulat dan besar dangan
kromatin halus yang tersebar merata. Matriks tulang yang baru
disintesis, belum mengalami kalsifikasi, dan terletak di dekat
osteoblas disebut dengan osteoid atau prebone. Di dalam osteoblas
yang aktif telah ditemukan granul sitoplasmik dengan PAS positif
yang mungkin merupakan prekursor mukopolisakarida netral
matriks tersebut.
Osteosit adalah sel matur yang ditemukan terbungkus di
dalam lapisanlapisan matriks tulang yang telah mengalami
mineralisasi. Didalam kanalikuli yang mengandung lakuna, terdapat
juluran filipodial osteosit dari sel-sel berdekatan berhubungan
melalui gap junction. Penggabungan ini memungkinkan aliran ion
dan molekul kecil antar sel (misalnya hormon yang mengatur
pertumbuhan dan perkembangan tulang). Hubungan filipodial di
antara osteosit yang berkapsul memberikan suatu mekanisme
dimana nutrisi dan metabolit dapat mengalir di antara pembuluh
darah dan osteosit yang jauh. Bila dibandingkan dengan osteoblas,
osteosit lebih pipih dan mempunyai retikulum endoplasmic yang
kasar dan badan golgi yang jauh berkurang dan kromatin inti yang
lebih padat. Kematian osteosit diikuti dengan resorpsi matriksnya.
Osteoklas adalah sel yang motil (dapat bergerak) dan sangat
besar. Osteoklas mempunyai sitoplasma yang lebar dengan jumlah
inti 6-50 atau lebih. Osteoklas biasanya menonjol di atas permukaan
matriks dan kadang-kadang saling overlapping dengan osteoblas
dan osteoklas lain.

Gambar 2.1 Gambaran skematik dari sel-sel tulang

Di dalam matriks tulang yang mengalami resorpsi, bagian

osteoklas raksasa ditemukan terletak di dalam cekungan matriks
yang terbentuk secara enzimatis dan dikenal sebagai lakuna
Howship. Osteoklas timbul dari precursor mononuklear monosit-
makrofag. Osteoklas mengandung fosfatase berlimpah yang tahan
asam, respon terhadap hormon osteotropik, dan bekerja di bawah
pengaruh kalsitonin. Mereka mengekspresikan osteoklas-spesifik
antigen (terdeteksi dengan antibodi monoklonal 13c2 dan 23c6),
dan berbagai matriks metalloproteinase.
Jaringan tulang berkembang dari osifikasi intramembranosa,
yang terjadi di dalam suatu lapisan (membrane) jaringan
penyambung, atau dengan osifikasi endokondral, yang terjadi di
dalam suatu model tulang rawan. Dalam kedua proses ini, jaringan
tulang yang muncul pertama kali primer atau imatur. Merupakan
suatu jaringan sementara dan segera digantikan oleh jenis tulang
definitif yang berlapis-lapis. Selama pertumbuhan tulang, daerah
tulang primer, daerah resorpsi, dan daerah tulang yang berlapis-lapis
tampak saling berdampingan. Kombinasi sintesis dan perusakan
tulang tidak hanya terjadi di dalam tulang yang sedang tumbuh
tetapi juga terjadi selama kehidupan dewasa, meskipun kecepatan
perubahannya jauh lebih rendah.
Osifikasi intramembranosa, sumber sebagian terbesar tulang
pipih. Osifikasi intramembranosa juga membantu pertumbuhan
tulang pendek dan penebalan tulang panjang. Di dalam lapisan
lapisan jatringan penyambung tersebut, titik permulaan osifikasi
disebut sebagai pusat osifikasi primer. Proses ini mulai ketika
kelompok-kelompok sel yang menyerupai fibroblast muda
berdifferensiasi menjadi osteoblas. Kemudian terjadi sintesa osteoid
dan kalsifikasi, yang menyebabkan penyelubungan beberapa
osteoblas yang kemudian menjadi osteosit. Bagian lapisan jaringan
penyambung yang tidak mengalami osifikasi menghasilkan
endosteum dan periosteum tulang intramembranosa.
 Gambar 2.2 Skematik pertumbuhan tulang secara
membranassea

Osifikasi endokondral terjadi di dalam suatu potongan tulang

rawan hialin yang bentuknya mirip ukuran kecil tulang yang akan
dibentuk. Jenis osifikasi ini terutama bertanggung jawab untuk
pembentukan tulang pendek dan tulang panjang. Tulang panjang
dibentuk dari model tulang rawan dengan pelebaran ujung-ujung
(epifisis) suatu batang silindris (diafisis). Dalam pertumbuhan jenis
ini, urutan kejadian yang dapat diperhatikan adalah: (1). Kondrosit
yang terdapat pada bagian tulang rawan hialin mengalami
hipertropik dan memulai sintesa kolagen X dan vascular endothelial
cell growth factor (VEGF); (2). Pembuluh darah pada perikondrium
memasuki bagian tengah dari tulang rawan, dimana matriks akan
mengalami kalsifikasi, osifikasi primer terbentuk; (3). Sel-sel
perikondrium bagian dalam membentuk bagian periosteal yang tipis
pada titik tengah poros tulang atau diafisis, periosteal akan
membentuk tulang woven, dengan pertumbuhan tulang
intramembranosa yang nantinya akan menjadi periosteum; (4).
Pembuluh darah menginvasi rongga yang sebelumnya dibentuk oleh
kondrosit yang hipertropik dan sel-sel osteoprogenitor, dan sel-sel
hematopoetik yang menembus jaringan perivaskular; dan (5). Sel-
sel osteoprogenitor yang berdifferensiasi menjadi osteoblas yang
tumbuh sejajar dengan kalsifikasi tulang rawan dan akan menempati
osteoid. (Appley, 2017)

Gambar 2.4. Anatomi tulang panjang (Appley, 2017)

B. Osteochondroma

1. Definisi

Osteoma ialah tumor yang seluruh komponennya terdiri dari

tulang. Chondroma ialah tumor yang seluruh komponennya terdiri dari
kartilago atau tulang rawan. sehingga osteochondroma
(osteocartilogenous eostosis) diartikan sebagai pertumbuhan tulang
yang berasal dari permukaan tulang (biasanya di dekat epiphyseal
plate) yang dilapisi pembungkus dari kartilago. Sebagian besar dari
penderita tumor ini biasanya tanpa gejala, gangguan sering muncul
biasanya menyebabkan gejala mekanik tergantung lokasi dan ukuran
dari tumor tersebut. Sebagai lesi jinak, osteochondroma tidak memiliki
kecenderungan untuk metastasis (Barnes, L. 2011).

Gambar 2.2 Perkembangan osteochondroma

2. Epidemiologi

Frekuensi aktual osteochondroma tidak diketahui karena

banyak yang tidak didiagnosis. kebanyakan ditemukan pada pasien
lebih muda dari 20 tahun. Insidensi terjadinya osteochondroma
 pada laki-laki dan perempuan sama. Osteochondroma dapat terjadi
dalam setiap tulang yang mengalami pembentukan tulang
enchondral, namun paling sering terjadi pada lutut.

Osteochondroma dibagikan menjadi soliter osteochondroma

dan multipel osteochondroma. Mayoritas tumor ini merupakan jenis
soliter yang merupakan non herediter. Osteochondroma soliter
menunjukkan predileksi metafisis pada tulang-tulang panjang,
terutama femur (30%), humerus (26%), dan tibia (43%). Lesi jarang
terjadi pada tulang carpal dan tarsal, patella, sternum, tulang
cranium dan tulang belakang. sekitar 15% muncul sebagai
osteochondroma multipel yang bersifat herediter (diturunkan dari
gen autosomal dominan). osteochondroma multipel herediter lebih
sering ditemukan pada laki-laki daripada perempuan.
osteochondroma jenis ini 80% terjadi pada dekade awal kehidupan.
osteochondroma juga dapat mengenai tulang tangan dan kaki (10%)
serta tulang pipih seperti pelvis (5%) dan scapula (4%) walaupun
jarang (Dickey, 2011).

3. Etiologi

Penyebab utama dari berbagai kemungkinan proses

terbentuknya osteochondroma ini masih belum diketahui dengan jelas
namun salah satu teori yakni herniasi fragmen lempeng epifisis
pertumbuhan diduga merupakan akibat dari trauma atau idiopatik atau
defisiensi cincin perichondrial (Dickey, 2011). pada 1981, Vinchow
menyampaikan postulat bahwa osteochondroma berasal dari fragmen
kartilago epifiseal yang lepas dan kemudian rotasi 90 derajat lalu
berkembang dengan arah transversal sepanjang axis tulang. Keith
menjelaskan bahwa osteochondroma kemungkinan besar disebabkan
oleh herniasi dari fragmen lempeng epifisis pertumbuhan melalui defek
manset tulang periosteal. Sementara itu menurut Lichtenstein
osteochondroma merupakan hasil dari aktivitas tidak lazim periosteum
yang membentuk foci anomali kartilago metaplastik. Foci kartilago ini
dengan pertumbuhan dan osifikasi endochondral dapat bermanifestasi
sebagai exostosis (Barnes, 2001). Radiasi juga disinyalir dapat
memberikan efek merusak pada lempeng epifisis sehingga terjadi
migrasi jaringan kartilago ke metafisis yang dengan pertumbuhan
selanjutnya dapat menjadi osteochondroma (Murphey et.al., 2000).
proses normal remodelling tulang panjang dan kelainan genetik juga
dapat menjadi sebab terjadinya osteochondroma (Murphey et.al., 2000)
 DAFTAR PUSTAKA
Appley, AG, L. Solomon. 2017. Appley System of Orthopaedics and fractures. Oxford
ELBS.
Barnes, L. 2011. Surgical Pathology of the Head and Neck Second Edition Volume 2
Marcel Dekkel Inc.
Dickey, L.D. 2011. Solitary Osteochondroma. Wastern maine medical
Centre.www.Medscape.com accesss date 18 May 2019.
Murphey M. et al. 2010. imaging of osteochondroma variant complication with
radiologic corelation.