FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

MAPALA UMJ CLIMBING COMPETITION

Nama Peserta : ..............................................................................................................

TTL. : ..............................................................................................................

Nama Organisasi : ..............................................................................................................

Alamat Organisasi : ..............................................................................................................

No. HP : ..............................................................................................................

Semua informasi dan data diatas adalah benar, dan mendatangani perihal ini saya
selaku delegasi dari organisasi peserta “MAPALA UMJ CLIMBING COMPETITION” bertaggung
jawab atas formulir ini dan bersedia untuk mematuhi segala peraturan yang telah
ditetapkan oleh panitia pelaksana.
Jember,.......,..................2019
Peserta

-----------------------------------------
Nb.
1. Setiap peserta wajib membayar biaya registrasi sesuai ketentuan di
pamflet/brosur
2. Biaya registrasi dikirim via Rek. : BRI (087201036592537, atas nama Heriyanto)
: BNI (0309336351, atas nama Sunaryo)
: atau OTS disekretariat pendaftaran
3. Konfirmasi registrasi melalui kontak person yang tertera pada pamflet/brosur
4. Registrasi OST (on the spot) di sekretariat pendaftaran
5. Melampirkan pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
6. Setiap peserta wajib mengisi formulir ini dan melampirkan foto copy kartu
identitas diri (KTP/SIM/KTM/KTA) sebanyak 2 lembar
7. Formulir ini boleh diperbanyak sesuai kebutuhan, formulir pendaftaran lomba
bisa didapatkan di sekretaaiat MAPALA UMJ, atau bisa download di google drive
mapalaumjember@gmail.com : http://bit.ly/MUCC2019
8. Menunjukkan surat delegasi dari organisasi
9. Pendaftaran dilakukan paling lambat 21 juni 2019 / setelah technical meeting