Lampiran 1

LEMBAR INFORMASI DAN PERSETUJUAN

MENJADI RESPONDE PENELITIAN

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kegiatan penelitian tentang “Gambaran

Pengetahuan dan Akseptabilitas Ibu Hamil Tentang PITC (Provider
Initiated HIV Tested and Counseling) di Puskesmas Tegalrejo
Yogyakarta”, maka peneliti mohon ketersediaan saudara untuk menjadi
responden pada kegitan penelitian tersebut.

Saudara di minta ketersediannya untuk memberikan keterangan saat

pengisian kuesioner. Jawaban atau informasi yang saudara berikan hanya
diketahui oleh peneliti dan akan dijamin kerahasiaannya. Oleh karena itu,
peneliti sangat mengharapkan responden untuk menjawab seluruh pertanyaan
dengan apa adanya dan sesuai keadaan sebenarnya. Apabila terdapat hal-hal
yang belum jelas, silahkan untuk bertanya sebelumnya.

Demikian penjelasan dari saya, atas bantuan dan ketersedian Anda

menjadi responden, peneliti mengucapkan terima kasih.

Peneliti

(Masayu Danillah Hasada)

LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONCENT) PENGISIAN

KUESIONER
MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya bertandatangan di bawah ini:

Nama/Inisial :

Umur :

Menyatakan bersedia menjadi responden atas :

Nama : Masayu Danillah Hasada

Alamat : Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
Pembimbing : Herlin Fitriani Kurniawati, S.SiT., M.Kes.

Untuk melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Pengetahuan dan

Akseptabilitas Ibu Hamil Terhadap PITC (Provider Initiated HIV Tested and

Counseling) di Puskesmas Tegalrejo Yogyakarta” dan saya dengan sukarela

berpartisipasi serta akan memberikan jawaban sejujur-jujurnya untuk kepentingan

penelitian.

Yogyakarta, Maret 2019

Peneliti Responden

Masayu Danillah Hasada .....................................

Lampiran 3

KUESIONER PENGETAHUAN DAN AKSEPTABILITAS IBU HAMIL

TERHADAP PITC

I. PENGETAHUAN

Petunjuk pengisian kuesioner

1. Berdoa sebelum mengisi
2. Mohon dibaca dengan teliti
3. Jawablah semua pertanyaan yang menurut Anda tepat
4. Berikan tanda ( √) pada kolom (SETUJU) apabila pertanyaan di bawah
ini benar dan (TIDAK SETUJU) apabila pernyataan salah

No Pernyataan Setuju Tidak

Setuju
1 Human Immunodeficiency Virus merupakan kepanjangan dari
HIV
2 Acquired Immune Deficiency Syndrome merupakan
kepanjangan dari AIDS
3 HIV adalah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh
manusia, sehingga orang yang terkena virus HIV rentan
terhadap penyakit
4 AIDS adalah sekumpulan gejala penyakit yang muncul
karena turunnya sistem kekebalan tubuh yang disebabkan
infeksi HIV

5 AIDS merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus HIV

6 Penyakit HIV/AIDS dapat disembuhkan dengan imunisasi
7 HIV/AIDS bisa ditularkan melalui nyamuk
8 HIV/AIDS dapat ditularkan melalui udara
9 Penderita AIDS sangat mudah tertular penyakit lain
10 HIV/AIDS dapat menular dari dudukan toilet
11 Bersalaman dengan orang positif HIV dapat menularkan
virus HIV
12 HIV bisa ditularkan melalui hubungan seksual dengan
penderita HIV/AIDS
13 Menghindari pemakaian jarum suntuk bekas tidak dapat
mencegah penularan virus HIV/AIDS
14 Mendapat transfusi darah dari orang yang positif HIV tidak
menularkan virus HIV
15 HIV dapat ditularkan dengan memakai peralatan makan
bersama
16 Berpelukan dengan orang yang positif HIV dapat menularkan
virus HIV
17 HIV bisa ditularkan dengan memakai bantal yang sama
18 Melakukan seks bebas merupakan resiko besar tertular virus
HIV
19 Suami atau istri yang positif HIV boleh melakukan hubungan
tanpa menggunakan kondom
20 Setia pada pasangan dapat menghindari resiko tertular
penyakit HIV
21 Pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin harus dilakukan
melalui pemeriksaan kehamilan secara teratur
22 Gejala awal infeksi HIV adalah berat badan menurun
23 Gejala lanjut dari infeksi HIV adalah tubuh terasa lemah
24 Gejala akhir dari infeksi HIV adalah mudah terkena berbagai
penyakit
25 Ibu nifas yang terkena HIV bisa yang memberi ASI kepada
anaknya
26 Ibu nifas yang terkena HIV boleh memberikan susu formula
dan ASI secara bergantian bagi anaknya agar tidak tertular
HIV
27 Seorang wanita yang HIV tidak dapat merencanakan
kehamilan karena anak dapat tertular
28 Melakukan tes HIV secara sukarela merupakan upaya
penanggulangan penularan virus HIV
29 Wanita hamil HIV dapat melakuan operasi caesar untuk
mengurangi resiko anak terinfeksi HIV
30 Konsumsi obar antiretroviral (ARV) dapat mencegah
penularan HIV/AIDS dari ibu ke anak
II. AKSEPTABILITAS
Petunjuk pengisian kuesioner
1. Berdoa sebelum mengisi
2. Mohon dibaca dengan teliti
3. Jawablah semua pertanyaan yang menurut anda tepat
4. Berikan tanda ( √) pada kolom yang tersedia
5. Keterangan :
SS : Sangat Setuju T : Tidak Setuju
S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S TS STS

1 Ibu mau jika diajak untuk tes HIV
2 Ibu mau mengajak teman untuk melakukan tes
HIV
3 Layanan tes HIV harus dilakukan secepat mungkin
kepada seluruh ibu hamil
4 Ruang layanan konseling harus terpisah agar tidak
diketahui orang lain
5 Pemberi layanan konsultasi sebaiknya tenaga
kesehatan yang ramah
6 Saya merasa takut untuk datang ke puskesmas dan
mengikuti tes HIV
7 Saya merasa malu kepada keluarga atau orang lain
apabila saya meminta pelayanan tes HIV di
puskesmas
8 Saat saya ingin berkonsultasi tentang tes HIV, saya
terlebih dulu harus melalui izin pasangan
9 Saya lebih senang jika pemberi layanan berjenis
kelamin yang sama dengan saya
10 Waktu dalam konsultasi sebaiknya tidak dibatasi
11 Petugas sebaiknya mendengarkan dengan penuh
perhatian saat saya menyampaikan masalah
12 Petugas pemberi layanan sebaiknya seorang tenaga
kesehatan berpengalaman