PEDOMAN KERJA

SUB KOMITE KREDENTIAL

KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2015

i
 DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................. i
Daftar Isi ..................................................................................................... ii
BAB I. Pendahuluan ................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ..................................................................................... 1
1.2. Tujuan Pedoman................................................................................... 1
1.3. Ruang Lingkup Pelayanan Rawat Inap Dahlia ................................... 1
1.4. Batasan Operasional............................................................................. 2
1.5. Landasan Hukum ................................................................................. 2

BAB II. Standar Ketenagaan....................................................................... 4

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ...................................................... 4

2.2. Distribusi Ketenagaan .......................................................................... 4
2.3. Pengaturan Jaga/Dinas ......................................................................... 5
BAB III. Standar Fasilitas ........................................................................... 6
3.1. Denah Ruang........................................................................................ 6
3.2. Standar Fasilitas ................................................................................... 6
BAB IV. Tata Laksana Pelayanan .............................................................. 12
4.1. Konsep Pelayanan Secara Umum ........................................................ 12
4.2. Prosedur Pelayanan .............................................................................. 12
4.3. Jenis Pelayanan .................................................................................... 13
BAB V. Logistik ......................................................................................... 14
BAB VI. Keselamatan Pasien ..................................................................... 17
6.1. Definisi................................................................................................. 17
6.2. Tujuan .................................................................................................. 17
6.3. Standar Pasien Safety........................................................................... 17
BAB VII. Keselamatan Kerja ..................................................................... 18
7.1. Pengertian............................................................................................. 18
7.2. Tujuan .................................................................................................. 18
7.3. Tata Laksana Keselamatan Karyawan ................................................. 18
BAB VIII. Pengendalian Mutu ................................................................... 20
BAB IX. Penutup ............................................................................................. 23

i
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Komite medik memiliki peran strategis dalam Mengendalikan kompetensi dan

perilaku staf medis di Rumah sakit. Profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk
menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien. Kredential
adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege). Subkomite kredensial bertugas menapis
profesionalisme staf medis.

1.2. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Rawat Inap RSUD Kab.
Sampang
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan di ruang Dahlia
b. Untuk mengadakan pengawasan dan kontrol mutu terhadap hasil layanan
c. Sebagai sebuah panduan kerja bagi tenaga pelaksana memberikan pelayanan di
Ruang Dahlia

1.3. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Pelayanan Rawat Inap di RSUD Kab. Sampang adalah :
1. Standar Ketenagaan
2. Standar Fasilitas
3. Tata Laksana Pelayanan
4. Logistik
5. Keselamatan Pasien
6. Keselamatan Kerja
7. Pengendalian Mutu

1.4. BATASAN OPERASIONAL.

1. Standar Ketenagaan
3
 Mencerminkan standar ketenagaan yang digunakan dalam penghitungan jumlah
tenaga/ pegawai yang dibutuhkan, penyusunan kualifikasi serta distribusi pegawai
serta pengaturan jadwal jaga pegawai di Instalasi Rawat Inap RSUD Kab.
Sampang.
2. Standar Fasilitas
Standar fasilitas terdiri dari denah ruangan di Instalasi Rawat Inap serta fasilitas
yang dimiliki RS dengan mengacu pada standar fasilitas sarana dan prasarana
sesuai tipe RS.
3. Tata Laksana Pelayanan
Tata laksana menunjukkan hubungan kerja antara Instalasi Rawat Inap dengan
bidang dan intalasi terkait.
4. Logistik

5. Keselamatan Pasien
Menunjukkan rencana kerja RS dalam upaya keselamatan pasien selama
perawatan khususnya yang melibatkan pelayanan oleh Instalasi Rawat Inap
6. Keselamatan Kerja
Menunjukkan kegiatan RS dalam upaya pendeteksian dini dan upaya pencegahan
serta tata laksana untuk keselamatan kerja petugas RS terutama yang disebabkan
oleh infeksi nosokomial RS.
7. Pengendalian Mutu
Menujukkan kegiatan RS dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu rumah
sakit terkait pelayanan Instalasi Rawat Inap.

1.5. LANDASAN HUKUM.

Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan buku ini adalah sebagai berikut :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
971/MENKES/PER/XI/2009 Tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural
Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
4
 340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
7. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan.
8. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
10. Standar Asuhan Keperawatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 1997.

11. Pedoman Uraian Tugas Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen

Kesehatan Republik Indonesia 1999.
12. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah
Sakit, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
13. Standar Peralatan Keperawatan Dan Kebidanan Di Sarana Kesehatan,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
14. Standar Manajemen Pelayanan Keperawatan Dan Kebidanan Di Sarana
Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
15. Standar Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia 2005.
16. Dasar- dasar Asuhan Kebidanan, Depkes RI 2005
17. Pedoman Perancangan Ruang Rawat Inap Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia 2005.

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Standar ketenagaan di Instalasi Rawat Inap ini meliputi Standar ketenagaan, Kualifikasi
SDM, Distribusi dan Pengaturan jaga

2.1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.

Kualifikasi ketenagaan yang harus ada di Instalasi Rawat Inap ruang Dahlia
RSUD Kab. Sampang adalah:
1. Tenaga Medis.
Dokter-dokter spesialis yang diakui oleh Kementrian Pendidikan dan Kementrian
Kesehatan. Harus memiliki latar belakang pendidikan,pelatihan dan pengalaman dalam
bidangnya.
2. Tenaga keperawatan
Pelayanan perawatan di ruang Dahlia dilakukan oleh seorang perawat yang memiliki
pendidikan, pelatihan mengenai perawatan pasien dengan kasus penyakit dalam.
3. Tenaga kesehatan lain
Harus disediakan tenaga kesehatan lain sesuai dengan kompetensinya.

2.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN.

Kualifikasi SDM Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang di Ruang
Dahlia adalah sebagai berikut :
No. Jabatan Kualifikasi Pendidikan Jumlah
1 Kepala Instalasi Dokter Spesialis 1
2 Kepala Ruang Min. D III a. Mempunyai 1
pengalaman sebagai
perawat/ bidan
pelaksana minimal 5
tahun
b. Mempunyai sertifikat
pelatihan manajemen
Bangsal/ Sertifikat
perawat Ahli.
3 Ketua Tim Min D III a. Mempunyai
pengalaman sebagai
perawat pelaksana
minimal 3 th

b. Mempunyai sertifikat
6
 pelatihan sesuai
dengan ruang rawat
inap yang ditempati.

4 Penanggung Min DIII a. Merupakan paling

yang perawat senior
Jawab Shitf
pada shift tersebut.
5 Perawat Min DIII a. Berijazah minimal
DIII
Pelaksana
keperawatan/kebidan
an yang telah
memiliki STR
6 Tenaga Min SMA a. Berijazah SMA 1
b. Minimal 3 tahun
Adminstrasi
menjadi administrasi
RS

2.3. PENGATURAN JAGA / DINAS

Ketentuan jaga di Instalasi Rawat Inap :
No Jabatan Ketentuan Dinas Jam
1. Kepala Instalasi Pagi 07.00 – 14.00
2. Dokter Visite Pagi
3. Kepala Ruang Pagi 07.00 – 14.00
4. Kepala Tim Pagi 07.00 – 14.00
5. Tenaga Admistrasi Pagi 07.00 – 14.00
6. PJ Shift Sesuai Jadwal Dinas Shift :
Pagi : 07.00 – 14.00
7. Perawat Pelaksana Sesuai Jadwal Dinas
Sore : 14.00 – 21.00
Malam : 21.00 – 07.00

7
 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1. DENAH RUANG

Terlampir
3.2. STANDAR FASILITAS
1. Standar Peralatan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap Dahlia
Alat keperawatan diruang rawat inap dengan kapasitas 30 pasien.

RATIO RUANG
NO NAMA BARANG
PASIEN ALAT DAHLIA
1. Tensi meter 2 / ruangan 2/ruangan
2. Stetoskop 2 / ruangan 2/ruangan
3. Timbangan berat badan/tinggi 1 / ruangan Tidak ada
4. Tabung oksigen + flowmeter 2 / ruangan Lebih dari 2
5. Suction 2 / ruangan 1/ruangan
6. Vena Sectie set 2 / ruangan 1/ruangan
7. Gunting verband 2 / ruangan Lebih dari 2
8. Korentang dan tempat 2 / ruangan 1/ruangan
9. Bak instrument besar 2 / ruangan Tidak ada
10. Bak instrument sedang 2 / ruangan Tidak ada
11. Bak instrument kecil 2 / ruangan Tidak ada
12. Bengkok 2 / ruangan Lebih dari 1
13. Pispot 1 : 1/2 Lebih dari2
14. Urinal 1 : 1/2 1:1
15 Set angkat jahitan 1 : 1/2 2/ruangan
16 Set debridement 5/Ruangan 2/ruangan
17 Termometer 5/Ruangan 1/ruangan
18 Standar infuse 1:1 1:1
19 Masker O2 2 / Ruangan 1:1
20 Nasal kateter 2 / Ruangan 1:1
21 Reflek hamer 1 / Ruangan 1/ruangan
22 Ambubag 1 / Ruangan 1/ruangan

8
2. Standar Linen Bidang Keperawatan di Ruang Rawat Inap Dahlia

NO NAMA BARANG RATIO RUANG DAHLIA

1. Manset dewasa 1 : 1/4 1
2. Gordyn 1:2 1:1
3. Baju Pasien 1:5 1:3
4. Sprei besar 1:5 1:3
5. Manset dewasa 1 : 1/4 1
6. Selimut wool 1:1 1:1
7. Selimut biasa 1:5 1:3
8 Sprei kecil 1:6–8 1:3
9. Sarung bantal 1:6 1:3
10. Sarung kasur 1:1 1:1
11. Sarung O2 1 : 1/3 1:1
12. Handuk 1:3 1 x pakai
13. Skoret 1 : 1/2 1:2
14. Masker 1 : 1/2 1 :1
15. Duk Lobang 1 : 1/3 1:3
16. Masker 1 : 1/2 1 :1

3. Standar Alat Rumah Tangga Bidang Keperawatan Di Ruang Rawat Inap

Dahlia.
Dengan kapasitas 30 pasien.

NO NAMA BARANG RATIO RUANG DAHLIA

1. Kursi roda 2 – 3 / ruangan 1 / ruangan

2. Lemari obat Emergency 1 / ruangan 1 / ruangan

3. Emergency Lamp 1 / ruangan 1 / ruangan

4. Meja pasien 1:1 1:1

5. Tempat tidur 1:1 1:1

6. Tempat sampah pasien 1:1 1:1

9
 7. Tempat sampah besar tertutup 4 / ruangan 1:1

8. Waskom mandi 8 – 12 / ruangan 1:1

9. Dorongan O2 1 / ruangan 3/ ruangan

10. Lampu senter 1 – 2 / ruangan 1 / ruangan

11. Baki 5 / ruangan 5 / ruangan

12. Timbangan BB/TB 1 / ruangan Tidak ada

13. Timbangan bayi 1 / ruangan 1 :1

4. Standar Alat Rumah Tangga Bidang Keperawatan Di Ruang Rawat Inap

Dahlia.
Dengan kapasitas 30 pasien.

NO NAMA BARANG RATIO RS.BAPTIS

1. Formulir pengkajian awal 1:1
2. Formulir rencana 1:5
3. Formulir perkembangan 1 : 10
4. Formulir observasi 1 : 10
5. Formulir resume 1:1
6. Formulir catatan 1 : 10
7. Formulir Medik lengkap 1:1
8. Formulir Laboratorium 1:3
9. Formulir Rontgen 1:2
10. Formulir permintaan darah 1:1
11. Formulir keterangan 5 lembar / bulan
12. Resep 10 buku / bulan
13. Formulir konsul 1:5
14. Formulir permintaan 1:1
15. Formulir permintaan obat 1:1
16. Buku Ekspidisi 10/ruangan
17. Buku Register pasien 4 / ruangan/ tahun
18. Buku Folio 4 / ruangan/ tahun
19. White Board 1 / ruangan
20. Perforator 1 / ruangan
21. Staples 1 / ruangan
22. Pensil 5 / ruangan
23. Spidol White Board 6 / ruangan

10
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1. KONSEP PELAYANAN SECARA UMUM

- Dilakukan secara kerjasama tim (teamwork) perawat dan dokter

- Pelayanan dilakukan sesuai standar asuhan keperawatan
- Peralatan yang tersedia memenuhi ketentuan undang-undang
- Semua tindakan terdokumentasikan dengan baik
- Harus ada sistem monitoring dan evaluasi

4.2. PROSEDUR PELAYANAN

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi,standar pelayanan RS dan
Standar Prosedur Operasional.
A. Proses asuhan pasien yang harus dilakukan
Proses asuhan pasien dilakukan ketika pasien datang ke ruang masing-masing.
Asuhan dilakukan oleh beberapa profesi yang terkait berikut proses asuhan pasien:
a. Assesment Pasien
1) Setiap pasien yang datang harus dilakukan assesment pasien.
2) Assesment pasien dilakukan sesuai profesi-masing-masing sesuai rekam
medis yang telah tersedia.
3) Assessment dilakukan di awal pasien masuk untuk mengumpulkan data
kesehatan pasien, menentukan diagnosa, merencakan pelaksanaan dan
malakukan pelaksanaan tindakan serta evalasi.
4) Pengkajian pasien meliputi identitas pasien, riwayat kesehatan,pemeriksaan
fisik, risiko jatuh, manajemen nyeri,
b. Perawatan Pasien
1) Setiap profesi pemberi asuhan harus menuliskan laporannya di status rekam
medik pasien
2) Setiap profesi harus melakukan menejemen nyeri pada setiap pasien sesuai
kewenangannya.
3) Setiap pasien dirawat mendapatkan hak yang sama dalam pelayanan
c. Pasien Pulang
Pasien pulang dengan beberapa kriteria yaitu :

11
 a). Sembuh
b). Pulang Paksa
c). Dirujuk
d). Meninggal
B. Alur Pelayanan

Pasien Tidak POLI Pendaftaran Poli Spesialis

Gawat (Loket )

IGD Pasien Penerimaan :

Pasien Gawat
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan dokter
3. Pemeriksaan
penunjang
Pendaftaran 4. Pemeriksaan ulang
(loket ) Keluarga setelah pemeriksaan
penunjang

Jika Rawat Jalan : Jika Rawat Inap Jika

: Rujuk

Farmasi Keluarga Pasien 1. Informed consent

Keluarga
2. Persiapan
1. Penyelesaian Menuju Ruang transportasi rujuk
Pasien Pulang
administrasi Perawatan
dan Kontrol
2. Farmasi

4.3. JENIS PELAYANAN.

1. Pelayanan di ruang dahlia adalah untuk kasus penyakit dalam, paru, syaraf di
rumah sakit meliputi : pengkajian, observasi, intervensi, evaluasi, melakukan
kolaborasi untuk pemberian terapi.
2. Pelayanan kasus isolasi yang meliputi : pengkajian, observasi, intervensi,
evaluasi, melakukan kolaborasi untuk pemberian terapi.

12
 BAB V
LOGISTIK

NO PERSEDIAAN BARANG JUMLAH BARANG

OBAT
1 Microsield Hand Scrub 2%
60
2 Microsield Hand Rub
70
PERCETAKAN
1 Amplop logo besar 4
2 Amplop RSBB kecil 6
3 Kartu obat kuning 2500
4 Kartu obat hijau 2200
5 Kartu obat merah 1500
6 Kartu obat putih 600
7 Kembali berobat biru
500
8 Kembali berobat merah muda
300
9 Kembali berobat putih
300
10 Memo kosongan RSBB
6
11 Pengambilan jenasah
3
12 Pendaftaran jenasah 3
13 Pensterilan alat ke KST
5
14 Surat keterangan kematian
3
15 Surat keterangan dokter
5
16 Surat perintah kerja lembur
10
17 Slip perbaikan bengkel
5

RUMAH TANGGA

1 Alkaline A3 40
2 Clear refil 5
3 Gelas kumur 1000
4 Kresek hitam (B) 70
5 Kresek kuning (B) 60
6 Sabun batangan 5
7 Sabun medicare 50
13
8 Sarung tangan orange
5
9 Sunlight 400 ml 15
10 Soklin 340gr 40
11 Sedotan bengkok 20
12 Tissue kotak no brand
20
13 Waslap (Dosin) 160
14 Sabun cair lifeboy 120
15 Sabun cuci tangan lifeboy
12
16 Pasta gigi pepsoden 120
17 Sikat gigi 120
18 Shampho lifeboy 60
19 O2 besar 300
20 02 kecil 12
21 Win glove 200
22 Masker earlop 50
23 Tiang iv beroda 1
ATK
1 Buku ekspedisi 18
2 Buku folio 15
3 Buku tulis isi 38 20
4 Bolpoin standart hitam
50
5 Bolpoin standart merah
50
6 Isi staples (K) 10
7 Kertas F.C 70 gr 10
8 Kertas asturo biru muda
3
9 Kertas asturo coklat 3
10 Kertas asturo hijau tua
5
11 Kertas asturo orange 3
12 Klip besar 15
13 Klip kecil 15
14 Lem povinal 20
15 Spidol board marker hitam
8
16 Spidol marker hitam 5
17 Spidol kecil hitam 30
18 Spidol kecil merah 30
19 Reff Toner Laser Canon LBP 2900
5
20 Barcode 1
21 Timbangan BB 1
22 Baju PX 20
23 Werelles 1
14
24 Flexi 1

PEMELIHARAAN
UMUM
1 Lampu PL 9 watt 5
2 Neon 10 watt Philip 10
3 Neon 18 watt Philip 2
4 Neon 40 watt Philip 5
5 Lampu kulkas 1
6 Pemeliharaan ruangan
7 Pemasangan lampu tidur isolasi 7
8 Renovasi ruang isolasi 7

ALKES
1 Pagar TT 5
2 Perbaikan putaran TT 5
3 Roda TT 5
4 Kalibrasi Tensimeter 1
5 Kalibrasi syring pump 1
6 Tensi meter digital 2
7 Stetuskope 4
8 Manometer 02 3
9 Oksimeter finger 1

15
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. DEFINISI
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang diwujudkan dalam kegiatan asesmen resiko, identifikasi
dan pengolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.

6.2. TUJUAN
- Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
- Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
- Menurunnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di RS
- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan

6.3. STANDART PASIEN SAFETY

a. Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi antar para pemberi layanan.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (Highalert)
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan
obat-obat yang perlu diwaspadai (highalert).
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur dan tepat pasien.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.

16
 6. Pengurangan risiko pasien jatuh
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien
dari cidera karena jatuh

b. Indikator Keselamatan Pasien ( IKP, Risk Manajemen, FMEA)

a. Insiden Keselamatan Pasien
1) Jenis Insiden
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi. Diantaranya :
a) KPC/ Kejadian Potensial Cedera
KPC adalah suatu situasi/ kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
b) KNC/ Kejadian Nyaris Cidera
KNC adalah Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/ terkena
pasien.
c) KTC/ Kejadian tidak Cidera
KTC adalah Insiden yang sudah terpapar tetapi tidak timbul cidera
d) KTD/ Kejadian Tidak Diharapkan
KTD adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien
e) Kejadian Sentinel ( Sentinel Event )
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.

17
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1. PENGERTIAN
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat
kerja / aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit.

7.2. TUJUAN
a. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RSUD Kab. Sampang
b. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
c. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proses kerjanya.
d. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

7.3. TATA LAKSANA KESELAMATAN KARYAWAN

a. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip
pencegahan infeksi, yaitu :
o Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan
infeksi
o Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu boot/alas
kaki tertutup, celemek, masker dll) terutama bila terdapat kontak dengan
spesimen pasien yaitu: urin, darah, muntah, sekret, dll
o Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai
prosedur yang ada, mis: memasang kateter, menyuntik, menjahit luka,
memasang infus, dll
o Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah
menangani pasien
b. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius
c. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu :
o Dekontaminasi dengan larutan klorin
o Pencucian dengan sabun
o Pengeringan
18
d. Menggunakan baju kerja yang bersih

e. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :

o HIV / AIDS (sesuai prinsip pencegahan infeksi).
o Flu burung
Kewaspadaan standar karyawan / petugas ICU dalam menghadapi
penderita dengan dugaan flu burung adalah :
 Cuci tangan
Cuci tangan dilakukan dibawah air mengalir dengan
menggunakan sikat selama ± 5 menit, yaitu dengan menyikat
selruh telapak tangan maupun punggung tangan.
 Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita.
 Memakai masker N95 atau minimal masker badan
 Menggunakan pelindung wajah / kaca mata goggle (bila
diperlukan)
 Menggunakan apron / gaun pelindung
 Menggunakan sarung tangan
 Menggunakan pelindung kaki (sepatu boot)
o Hepatitis B / C (sesuai prinsip pencegahan infeksi)

19
 BAB VIII
PENGENDALIAN
MUTU

Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang

berkesinambungan untuk mencapai mutu yang tinggi. Mutu adalah sesuatu yang
bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi
pada superioritas sesuatu hal.

A. TUJUAN
1. Tujuan Umum

Peningkatan mutu pasien ini bertujuan untuk mendukung keselamatan pasien

dan mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien, untuk
menjamin asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus adalah :
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen

B. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok, rincian kegiatan serta peta lokasi pelaksanaan kegiatan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Kab. Sampang :
1. PPK Dan Clinical Pathway
No CP Prioritas Ruang Pelaksana
1. TB Paru Bougenvil, Anggrek, Dahlia
2. Gastroenteritis Anak Bougenvil, Cempaka
3. CVA Infark Anggrek, Dahlia, Bougenvil, ICU
4. Ulkus Kornea Bougenvil, Melati
5. Ketuban Pecah Dini Mawar
Aterm

20
2. Program Mutu
Program mutu RSUD Kab. Sampang meliputi indicator area klinis, indicator
area manajemen dan sasaran keselamatan pasien. Berikut indicator mutu yang
telah ditetapkan :

INDIKATOR AREA KLINIS

No Indikator Prioritas Lokasi
1. Assesmen pasien Skrinning malnutrisi pada masien Bougenvil,
baru dengan Dx. Medis DM di IRNA Anggrek, Dahlia
2. Pelayanan Waktu tunggu pemeriksaan cito dari Laborat
Laboratorium IGD dan Irna
3. Pelayanan Waktu tunggu foto thorax hingga Inst. Radiologi
Radiologi pembacaan oleh Radiolog di Irna
4. Prosedur Bedah Angka kelengkapan laporan operasi OK/ IBS
hernia
5. Penggunaan Penulisan antibiotic sesuai Ruang Anggrek/
antibiotic formularium pada pasien PPOK Dahlia/
Bougenvil
6. Kesalahan medikasi Ketepatan waktu pemberian IRNA
dan KNC antibiotic di Instalasi Rawat Inap
7. Penggunaan Pasien paska pembiusan di transfer Anastesi & RR
anastesi dan sedasi dari RR IBS ke IRNA sesuai dengan
alderette score
8. Penggunaan darah Angka reaksi tranfusi darah pada Ruang Mawar
dan produk darah pasien OBGIN
9. Ketersediaan isian Pemberian Informed Consent pasien Anastesi & RR
penggunaan RM sedasi dengan jelas
Pasien
10. PPI Angka Plebitis RS Instalasi Rawat
Inap

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

No Indikator Prioritas Lokasi
1. Pengadaan Rutin Ketersediaan alat habbis pakai IGD
disposable di IGD
2. Pelaporan aktifitas Kelengkapan laporan HIV MR
3. Manajemen Risiko Kejadian pulang paksa di NICU NICU
4. Manajemen Utilisasi Ruang VVIP Bougenvil
penggunaan sumber
daya
5. Harapan dan Survei kepuasan pasien Instalasi Rawat
21
 kepuasan Pasien menggunakan Indeks kepuasan Jalan
dan Keluarga masyarakat di Instalasi Rawat Jalan
6. Harapan dan Tingkat kepuasan karyawan SEluruh
kepuasan Staf karyawan
7. Demografi pasien 10 besar penyakit MR
dan diagnosis klinis
8. Manajemen CRR per semester Bagian
keuangan Keuangan
9. PPI dari kejadian Ketaatan penggunaan APD di NICU NICU
yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien,
keluarga dan staf

22
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan RSUD Kab.Sampang mencantumkan tentang ketentuan

pelayanan serta pendukung terhadap pelayanan kesehatan yang diberikaan, diharapkan
dengan adanya pedoman pelayanan ini pemberian pelayanan pada pasien dapat lebih baik
sehingga indikator mutu pelayanan melalui survey kepuasan pasien dapat memuaskan.
Selaian itu diharapkan pedoman pelayanan rawat inap ini dapat menjadi acuan
bagi petugas RSUD Kab. Sampang untuk dapatnya memberikan pelayanan rawat inap
yang sesuai standar, memperlakukan pasien dengan baik, memberikan pelayanan yang
safety baik untuk pasien dan petugas.

23