ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn. A DENGAN STROKE

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS RIUNG BANDUNG

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas praktek pada

Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Oleh:
UTRIANTO INDRAWAN
AKX.16.133

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI KENCANA BANDUNG

PROGRAM STUDI DIII-KEPERAWATAN KONSENTRASI ANESTESI
JALAN SOEKARNO HATTA NO.754 BANDUNG
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA Tn. A DENGAN STROKE

Nama mahasiswa : UTRIANTO INDRAWAN

Tempat praktek : PUSKESMAS RIUNG BANDUNG

A. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 75 Tahun
Alamat : Saluyu VII A No.4
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : Selasa,5 Maret 2019

B. Status Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan susah menggerakan anggota tubuh bagian kanan, terutama
tangan kanan, , mengalami kelumpuhan di wajah dan extremitas gerak bagian
kanan. Klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik

C. Riwayat Kesehatan dahulu

Klien mengatakan sebelunya klien pernah dirawat di RS.Santo Yusuf setahun
yang lalu dengan diagnose medis stroke

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular, penyakit keturunan, maupun penyakit kronis lainnya.
E. Tinjauan Sistem
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis 15 E:4 M:6 V:5
Penampilan : Sakit sedang

2) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6 °C

3) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan
Keadaan hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak ada nyeri pada siklus fontalis dan maksilaris, dapat
membedakan bau, tidak ada massa di hidung. Frekuensi nafas
20x/menit, irama teratur, jalan napas bersih, ekspansi paru pada
inspirasi dan ekspirasi maksimal, tidak tampak retraksi, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada suara tambahan.

b) Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer yaitu nadi 60x/menit, TD 170/100 mmHg, CRT 2
detik, irama teratur, tidak terdapat distensi vena jugilaris, tidak ada
bunyi tambahan seperti gallop atau murmur, tidak nyeri dada,
bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Pasien mengalami hipertensi

c) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa kering tidak ada caries, tidak ada
kesulitan dalam menelan, tidak ada pembengkakan hepar, tidak
ada pembesaran limfa (spenomegali), bising usus 12x/menit
d) Sistem Genitourinaria
Vesika urinaria kosong, tidak teraba perbesaran ginjal, tidak ada
nyeri tekan pada ginjal, tidak terpasang urine kateter, dan Klien
BAK 3-4 x sehari

e) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar/getah bening, tidak ada keluhan, polifogi, polidipsi,
poliuri

f) Sistem Persyarafan
(1) Test fungsi serebral
Kesadaran composmentis, GCS = 15 (E:4, M:6, V:5), orientasi
klien terhadap tempat, waktu dan orang cukup baik, klien
dapat membedakan siang dan malam, dan klien dapat
menyebutkan keluarganya.
(2) Test fungsi nervus
a) Nervus Olfaktorius ( N I )
Fungsi penciuman klien baik dapat membedakan bau
minyak kayu putih dan bau kopi.
b) Nervus Optikus ( N II )
Fungsi penglihatan klien kurang baik. klien dapat melihat
jarak dekat dengan jelas namun jarak jauh kurang jelas
c) Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen
(N.III,IV,VI)
Klien dapat menggerakan bola mata kearah atas, bawah,
kiri, kanan, pupil miosis saat terkena cahaya, refleks
cahaya positif dan dapat berkedip dengan spontan.
 d) Nervus Trigeminus ( N V)
Klien dapat menggerakan rahangnya tanpa rasa nyeri,
klien dapat merasakan sentuhan kapas pada wajahnya.
Namun pada wajah kanan klien mengatakan baal
e) Nervus Facialis ( N VII )
Klien mampu mengerutkan dahi namun tersenyum kurang
simetris.
f) Nervus Auditorius ( N VIII )
Klien mampu mendengar bisikan secara sempurna dan
dapat merespon pertanyaan dengan baik.
g) Nervus Glosofaringeus ( N IX )
Klien dapat merasakan rasa pahit, asam, manis, asin dan
refleks menelan positif.
h) Nervus Vagus ( N X )
Klien dapat menelan, uvula terdapat ditengah dan bergetar
saat mengucapkan kata “ aah”.
i) Nervus Asesorius ( N XI )
klien dapat menoleh ke samping melawan tahanan
perawat.
j) Nervus Hipoglosus ( N XII )
Klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah namun
pengucapan kata kurang jelas ketika berbicara

g) Sistem Integumen
Warna kulit normal, kulit kering. Keadaan rambut tekstur lembut,
kulit kepala bersih. Kuku klien bersih dan pendek. Turgor kulit
baik kembali kurang dari 2 detik.
h) Sistem Muskuloskeletal
Klien susah menggerakan anggota tubuh terutama bagian kanan.
Tidak terdapat fraktur, tidak ada kelainan tulang seperti skoliosis,
kifosis dan lordosis.
(1) Ekstremitas atas
Ektremitas atas bagian kanan klien susah digerakan,
sedangkan esktremitas kiri klien dapat melakukan fleksi,
ekstensi, rotasi, abduksi, aduksi, reflek bisef ++, reflek trisep
++
(2) Ekstremitas bawah
Ektrmitas bawah bagian kanan susah digerakan namun masih
bisa ektensi dan fleksi, sedangkan ektremitas bawah kiri bisa
fleksi, rotasi, ekstensi, reflek patella ++, reflek achiles ++,
reflek bakinsky ++.

i) Sistem Pengelihatan
Posisi mata simetris, tidak ada kelainan pergerakan bola mata,
konjungtiva merah muda, kornea jernih, sklera tidak ikterik, tidak
ada strabismus, , reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri positif.

j) Wicara dan THT

Daun telinga dalam batas normal, bentuk simetris, telinga tampak
bersih, fungsi pendengaran baik (menoleh jika dipanggil nama),
tidak terdapat peradangan.tidak terdapat sekret, fungsi penciuman
baik (tau bau minyak angin atau parfum), tidak terdapat
peradangan / polip. Tenggorokkan baik dapat menelan tanpa rasa
sakit. Namun dalam wicara susah mengucapkan kata atau kalimat
dengan lapal yang jelas
F. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1. Psikososial
Klien masih mampu berinteraksi dengan tetangga disekitar tempat tinggal
klien, klien senang bersosialisasi dengan lingkungan, klien menunjukan
sikap ramah terhadap orang lain
2. Identifikasi Masalah Emosional
Klien tidak mengalami susah tidur, klien tidak merasa gelisah, klien tidak
terlihat murung, klien juga tidak menggunakan obat tidur ataupun obat
penenang lainnya hanya saja Klien mengatakan terkadang dirinya sering
marah-marah dan mudah kesal karena kondisi sakitnya.
3. Spiritual
Klien beragama islam,dalam beribadah klien selalu sholat 5 waktu, dan
klien selalu berdoa untuk kondisi kesehatannya, dan percaya kondisi sakit
adalah cobaan dari tuhan,
4. Pengkajian Fungsional klien
a. KATZ indeks
Mandiri, kecuali Mandi dan menggunakan pakaian

b. Barthel Indeks
Dengan Keterangan
No Kriteria Mandiri
Bantuan
3 x sehari,

1 Makan 10 nasi dan

lauk pauk

Sering
minum air

2 Minum 10 putih
sebanyak 4
gelas 500 cc
 3 Berpindah 10

4 Personal Toilet 5 2 kali sehari

5 Keluar Masuk Toilet 10

6 Mandi 5 2 kali sehari

Jalan dipermukaan
7 15
datar

8 Naik Turun Tangga 5

9 Mengenakan Pakaian 5

1-2 kali
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 sehari

Kontrol Bladder
11 10
(BAK)

12 Olahraga/latihan 10

Rekreasi/pemanfaatan
13 10
waktu luang

Score : 115 (Ketergantungan Sebagian)

5. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Short Portable Mental Status (SPSMQ)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

Ö 1 Tanggal berapa hari ini ?

Ö 2 Hari apa sekarang ?

Ö 3 Kita berada dimana sekarang ?

Ö 4 Dimana alamat anda ?

 Ö 5 Berapa umur anda ?

Ö 6 Kapan anda lahir ?

Ö 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?

Ö 8 Siapa presiden Indonesia Sebelumnya ?

Ö 9 Siapa nama ibu anda ?

Ö 10 Kurang 3 dari 20 dan seterusnya

å = 10 å=0

Score Total 10 Interpretasi Data : Fungsi Intelektual Utuh

b. Mini Mental Status Exam

No ASPEK KOGNITIF NILAI MAKS NILAI KLIEN

1 Orientasi Waktu 5 5

2 Orientasi Tempat 5 5

3 Registrasi 3 3

4 Perhatian dan Kalkulasi 5 4

5 Mengingat 3 3

6 Bahasa 9 9

Interpretasi Hasil : > 23 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik

 6. Pengkajian Keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI, ME, DAGINTER,
SF)
a. Perubahan Posisi atau gerakan keseimbangan
1. Bangun dari kursi :0
2. Duduk ke kursi :0
3. Menahan Dorongan :1
4. Mata tertutup :1
5. Perputaran leher :0
6. Gerakan Menggapai : 0
7. Membungkuk :1
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
1. Berjalan :0
2. Ketinggian Langkah kaki :0
3. Kontuinitas Langkah Kaki :1
4. Kesimetrisan langkah :1
5. Penyimpangan jalur :0
6. Berbalik :1

Interpretasi Hasil : 6 (Resiko Jatuh sedang)

I. ANALISA DATA
No Data Interprestasi Masalah
1 DS: Klien mengatakan susah Kerusakan Gangguan
menggerakan anggota muskuloskeletal & Mobilitas Fisik
tubuh bagian kanan neuromuscular
DO: anggota tubuh klien
terlihat kaku dan susah
digerakan
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Nama Perawat Tanda
Ditemukan Tangan
1 Gangguan Mobilitas 5 Maret 2019 UTRIANO
Fisik b.d Kerusakan INDRAWAN
muskuloskeletal &
neuromuscular.

III. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

KEPERAW TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
ATAN
1 Gangguan TIU:
Mobilitas Setelah 1. Kaji faktor 1. Untuk
Fisik b.d dilakukan penyebab mengetahui
Kerusakan perawatan imobilitas penyebab
muskuloskelet selama 1 imobilitas
al & minggu klien 2. Ajarkan 2. Agar pasien
neuromuscula mengerti pasien atau mengetahui cara
r tujuan dari tenaga yang benar
peningkatan kesehatan tentang
mobilitas. lain tentang ambulasi
TIK: teknik
Setelah ambulasi 3. Untuk
dilakukan 2 3. Kaji mengetahui
kali kemampuan batas
kunjungan pasien kemampuan
klien dapat: dalam mobilisasi
1. Klien mobilisasi pasien
meningkat 4. Latih pasien 4. Untuk melatih
dalam dalam kemandirian
aktivitas pemenuhan pasien dalam
fisik kebutuhan pemenuhan
2. Mengerti ADL secara ADL
tujuan dari mandiri
peningkata sesuai
n mobilitas kemampuan
5. Dampingi 5. Untuk melatih
dan Bantu dan
 pasien saat meringankan
mobilisasi pasien dalam
dan bantu memenuhi
penuhi kebutuhan ADL
kebutuhan
ADL
6. Ajarkan 6. Agar pasien
pasien mengetahui cara
bagaimana merubah posisi
merubah yang benar
posisi dan
berikan
bantuan jika
diperlukan.
7. Anjurkan
7. Untuk melatih
klien untuk
aktifitas fisik
meningkatk
pasien
an aktifitas
fisik.
8. Untuk melatih
8. Melatih
anggota gerak
ROM
pasien yang
kaku

IV. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF

Tanggal JAM DP Tindakan Nama dan

Tanda Tangan
Senin, 4 jam 12.00 – 1 - Melakukan pengkajian ke
Maret 12.45 klien
2019

Selasa, 5 jam 13.00 – 1 - Melatih ROM pasif pada

Maret 13.45 klien
2019

Rabu, 6 jam 13.00 – 1 - Membantu ROM pasif pada

Maret 13.45 klien
2019 - Mengajarkan pada keluarga
 V. EVALUASI SUMATIF

Nama dan
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Tanda
Tangan
Selasa, 5 S : Klien mengatakan keluarga tidak ada yang
Maret bisa melatih,
2019 O : Klien sudah mau berusaha menggerak-
gerakan jarinya, klien sudah dilatih ROM
1 A: Masalah teratasi sebagian
P:
- Bantu ROM pasif
- Ajarkan ROM pada keluarga klien

Rabu, 6 S : Klien mengucapkan terima kasih setelah

Maret dilatih baik. Keluarga mengatakan akan
2019 berusaha melatih jika tidak sibuk
O : Klien masih belum bisa menggetakan tangan
kanannya, tetapi sudah bisa menggerakkan
1
jarinya
A : Masalah teratasi sebagian
P:
- Bantu ROM pasif
- Motivasi keluarga untuk melatih ROM