LAPORAN KASUS

Program Dokter Internship Indonesia

dr. Anak Agung Dewi Adnya Swari

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Tanggal Lahir : 20 Oktober 1966
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Jalan Japun, Magelang

ANAMNESIS
Autoanamnesis

Keluhan Utama:
Pengelihatan mata kanan buram sejak dua minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh penglihatan mata kanan buram seperti melihat asap atau awan saat melihat
jauh maupun dekat. Pasien mengatakan bahwa semakin lama semakin buram dan mengganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari hal itu terjadi sejak dua minggu yang lalu. Pasien mengeluh hal
yang sama terjadi pada mata kiri pasien sejak tiga tahun yang lalu. Namun hal tersebut tidak
dihiraukan oleh pasien dan keluarganya. Pasien sebelumnya belum pernah melakukan pemeriksaan
mata di dokter spesialis mata.
Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada kedua mata, tidak ada riwayat gula darah, dan
dikeluarga pasien tidak ada mengalami hal yang sama seperti pasien. Pasien juga tidak memiliki
riwayat minum obat rutin.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Asthma : tidak ada
2. Alergi : tidak ada
3. Diabetes Melitus : tidak ada
4. Hipertensi : tidak ada

Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya : ada
2. Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada
3. Riwayat operasi mata : tidak ada
4. Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 18 x/menit
Suhu : Tidak dilakukan
B. STATUS OPTHALMOLOGIS
OD OS
1/300 Ph tidak maju Visus 1/∞ Ph tidak maju
Keruh Lensa Keruh
Shadow test negatif Shadow test pseudopos

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Proyeksi Warna / Proyeksi Sinar (PS/PW)
OD : Baik / Baik
OS : Baik / Baik

DIAGNOSIS KERJA
Katarak Senilis Matur OD
Katarak Senilis Hipermatur OS

PENATALAKSANAAN
Non-Medikamentosa:
 Penangan operasi ke dokter spesialis mata untuk penanganan lebih lanjut.
Edukasi:
 Memberikan informasi kepada pasien tentang penyakitnya bahwa katarak tersebut tidak
dapat disembuhkan karena katarak merupakan proses degenerasi yang berhubungan dengan
usia.

PROGNOSIS
OCULI DEXTRA (OD) OCULI SINISTRA (OS)
Ad Vitam : ad Bonam ad Bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam