Anda di halaman 1dari 4

DAERAH PEMILIHAN DAERAH PEMILIHAN

DPRD DPRD
KAB/ KOTA PROVINSI

PROVINSI : ………………………… PROVINSI : …………………………


KAB/KOTA : ………………………… KAB/KOTA : …………………………
KECAMATAN/ DISTRIK : ………………………… KECAMATAN/ DISTRIK : …………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………... DESA/ KELURAHAN : ………………………...
TPS : ………………………… TPS : …………………………
KETUA : ……………….……..... KETUA : ……………….…….....

Tanda Tangan : ………………………… Tanda Tangan : …………………………


DAERAH PEMILIHAN DAERAH PEMILIHAN

DPR RI DPD RI
PROVINSI : ………………………… PROVINSI : …………………………
KAB/KOTA : ………………………… KAB/KOTA : …………………………
KECAMATAN/ DISTRIK : ………………………… KECAMATAN/ DISTRIK : …………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………... DESA/ KELURAHAN : ………………………...
TPS : ………………………… TPS : …………………………
KETUA : ……………….……..... KETUA : ……………….…….....

Tanda Tangan : ………………………… Tanda Tangan : …………………………


DAERAH PEMILIHAN

PROVINSI : …………………………
KAB/KOTA : …………………………
KECAMATAN/ DISTRIK : …………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………...
TPS : …………………………
KETUA : ……………….…….....

Tanda Tangan : …………………………

Anda mungkin juga menyukai