DPRD DPRD
KAB/ KOTA PROVINSI
DPR RI DPD RI
PROVINSI : ………………………… PROVINSI : …………………………
KAB/KOTA : ………………………… KAB/KOTA : …………………………
KECAMATAN/ DISTRIK : ………………………… KECAMATAN/ DISTRIK : …………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………... DESA/ KELURAHAN : ………………………...
TPS : ………………………… TPS : …………………………
KETUA : ……………….……..... KETUA : ……………….…….....
PROVINSI : …………………………
KAB/KOTA : …………………………
KECAMATAN/ DISTRIK : …………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………...
TPS : …………………………
KETUA : ……………….…….....