I. PETUNJUK UMUM
Nama
No. Spesifikasi Minimal
Alat/Komponen/Bahan
1 2 3
Alat
1. Stempel apotek
2. Pesawat telepon
3. Rak atau lemari Kayu/kaca
4. Rak atau lemari Kayu/kaca
psikotropika
5. Lemari narkotika Kayu/kaca
6. Meja Kayu
7. Lemari es 1 buah
8. Label alfabet rak obat 1 set
Komponen
1. Form perbekalan farmasi
(obat meliputi obat bebas,
bebas terbatas, keras,
precursor, psikotropika dan
narkotika; kosmetika, alat
kesehatan, dan perbekalan
kesehatan rumah tangga)
2. Kartu stok
Bahan :
1. Antasida Peroral
2. Antipiretik-analgetik Peroral
3. Vitamin Peroral
4. Antidiare Peroral
5. Antitusif/ekspektoran Peroral
6. Obat konstipasi Rektal
7. Obat kumur Topikal
8. Obat flu Peroral
9. Antibiotika peroral dan topikal
10. Antihipertensi Peroral
11. Analgetik peroral dan topikal
12. Antiinflamasi peroral dan topikal
13. Psikotropika Peroral
14. Narkotika Peroral
15. Kosmetika
16. Alat kesehatan
17. Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga (PKRT)
18. Glibenclamide tablet Peroral
19. Ambroxol sirup Peroral
20. Hidrokortison salep Topikal
21. Paracetamol sirup Peroral
22. Codein tablet Peroral
23. Diazepam tablet Peroral
24. Alkohol
25. Kasa steril
26. Vitamin C tablet Peroral
27. Masker
Lampiran
Contoh Form perbekalan farmasi
Form perbekalan farmasi
Nama Kelompok/golongan Tanggal No.
No Jumlah
sediaan obat kadaluarsa Batch.
1.
2.
3.
dst.
.....,.....................2019
Petugas
(...................................)
Lampiran
………………………… ……………………………….
Lampiran
Apotek ………………
Simulasi…………….
Jalan …………………
Surat Pesanan
No. ………………………………………..
Bandung, ……………………………………….
Apoteker Penanggungjawab
No Sipa…………………………………..
CONTOH FAKTUR
PT . …………………………………. Kepada Yth.
IZIN PBF No…….. ………………….
Alamat ……..
NPWP :
( Stempel ) ( Stempel )
(………………………………………...…………….)
Tanda tangan/ nama jelas/ stempel ( APJ ) ( Direktur )
Tgl …….. Jam…………