1.

Definisi diabetes ketoasidosis

Diabetic ketoacidosis (DKA), suatu komplikasi diabetes mellitus (DM) yang
mengancam jiwa, lebih sering terjadi pada anak-anak dengan DM tipe 1 daripada DM
tipe 2. Hiperglikemia, asidosis metabolik, ketonemia, dehidrasi, dan berbagai kelainan
elektrolit terjadi akibat defisiensi insulin relatif atau absolut dengan atau tanpa
kelebihan hormon pengatur regulasi (jurnal “management of diabetic ketoacidosis”
the indian journal pediatri 2010)

Ketoasidosis diabetik ditandai dengan kadar glukosa serum lebih besar dari 250 mg
per dL, pH kurang dari 7,3, kadar bikarbonat serum kurang dari 18 mEq per L, kadar
keton serum tinggi, dan dehidrasi. Kekurangan insulin adalah faktor pemicu utama.
Ketoasidosis diabetik dapat terjadi pada orang dari segala usia, dengan 14 persen
kasus terjadi pada orang yang lebih tua dari 70 tahun, 23 persen pada orang yang
berusia 51 hingga 70 tahun, 27 persen pada orang yang berusia 30 hingga 50 tahun,
dan 36 persen pada orang lebih muda dari 30 tahun. Angka fatalitas kasus adalah 1
hingga 5 persen. (“Diabetic Ketoacidosis: Evaluation and Treatment” DYANNE P.
WESTERBERG, DO, Cooper Medical School of Rowan University, Camden, New
Jersey 2013)

2. Tanda gejala DKA

Presentasi DKA bervariasi dengan kondisi keparahan dan komorbiditas. Poliuria
dengan polidipsia adalah gejala penyajian yang paling umum dan ditemukan pada 98
persen orang dalam satu penelitian diabetes tipe 1 masa kanak-kanak. Gejala umum
lainnya termasuk penurunan berat badan (81 persen), kelelahan (62 persen), dispnea
(57 persen), muntah (46 persen), penyakit demam sebelumnya (40 persen), sakit perut
(32 persen), dan polifagia (23 persen) . Dehidrasi menyebabkan takikardia, turgor
kulit yang buruk, membran mukosa kering, dan hipotensi ortostatik. Asidosis
metabolik dapat menyebabkan respirasi dalam (Kussmaul) kompensasi, sedangkan
peningkatan aseton dapat dirasakan sebagai aroma buah pada napas pasien. Status
mental dapat bervariasi dari mengantuk sampai lesu dan koma. Evaluasi terperinci
dapat mengungkap faktor pencetus, terutama ketidakpatuhan terhadap rejimen medis
dan infeksi, yang merupakan penyebab umum DKA.
(“Diabetic Ketoacidosis: Evaluation and Treatment” DYANNE P. WESTERBERG,
DO, Cooper Medical School of Rowan University, Camden, New Jersey 2013)

3. Pathway
4. Penatalaksanaan
A. Jam 1: Manajemen segera setelah diagnosis: 0 hingga 60 menit.
T = 0 pada saat cairan intravena dimulai. Jika ada masalah dengan akses intravena,
dukungan perawatan kritis harus segera diminta
Tujuan
• Mulai larutan natrium klorida 0,9% IV
• Memulai FRIII tetapi hanya setelah terapi cairan telah dimulai
• Menetapkan rezim pemantauan yang sesuai untuk pasien; umumnya glukosa darah
per jam (BG) dan pengukuran keton per jam, dengan sedikitnya 2 jam
serumpotassium dan bikarbonat selama enam jam pertama
• Penilaian klinis dan biokimiawi pasien
• Libatkan tim spesialis diabetes pada tahap sedini mungkin

Tindakan 1 - Akses intravena dan penyelidikan awal

• ABC Cepat (Jalan napas, Pernapasan, Sirkulasi)
• Kanula bore IV besar (gunakan port untuk mengurangi risiko infeksi) dan memulai
penggantian cairan IV (Lihat Tindakan 2)
•Penilaian klinis
• Tingkat pernapasan; suhu; tekanan darah; denyut nadi; saturasi oksigen
• Skala Koma Glasgow. NB: pasien yang mengantuk dalam konteks DKA serius dan
pasien memerlukan input perawatan kritis. Pertimbangkan tabung NG dengan
perlindungan jalan nafas untuk mencegah aspirasi
• Pemeriksaan klinis lengkap

Aksi 2 - Pemulihan volume sirkulasi

Kaji tingkat keparahan dehidrasi menggunakan nadi dan tekanan darah. Sebagai
pedoman, 90mmHg dapat digunakan sebagai ukuran hidrasi tetapi memperhitungkan
usia, jenis kelamin, dan pengobatan bersamaan.
Sistolik BP (SBP) saat masuk di bawah 90mmHg
Hipotensi kemungkinan disebabkan oleh rendahnya volume sirkulasi, tetapi
pertimbangkan penyebab lain seperti gagal jantung, sepsis, dll.
• Berikan 500 ml larutan natrium klorida 0,9% selama 10-15 menit. Jika SBP tetap di
bawah 90mmHg ini dapat diulangi sambil menunggu input senior. Dalam praktiknya
sebagian besar pasien membutuhkan antara 500 hingga 1.000 ml yang diberikan
dengan cepat.
• Jika tidak ada perbaikan klinis pertimbangkan kembali penyebab hipotensi lain dan
segera cari penilaian senior. Pertimbangkan untuk melibatkan ITU / tim perawatan
kritis.
• Setelah SBP di atas 90mmHg, ikuti penggantian cairan seperti yang ditunjukkan di
bawah ini
BP sistolik saat masuk 90mmHg dan lebih
Di bawah ini adalah tabel yang menguraikan rejimen penggantian cairan tipikal untuk
orang dewasa 70kg yang sebelumnya sehat. Ini hanya panduan tambahan. Di HP
Penilaian ulang status kardiovaskular pada 12 jam adalah wajib, cairan lebih lanjut
mungkin diperlukan. Potasium klorida mungkin diperlukan jika sudah lebih dari 1
liter natrium klorida diberikan untuk menyadarkan kembali pasien yang hipotensi

Aksi 3 - Penggantian kalium

Hipokalaemia dan hiperkalemia adalah kondisi yang mengancam kehidupan dan
sering terjadi pada DKA. Serum kalium sering tinggi pada saat masuk (walaupun total
potasium tubuh rendah) tetapi jatuh secara turun-temurun pada pengobatan dengan
insulin. Pemantauan rutin adalah wajib HP

Tindakan 4 - Memulai infus insulin intravena dengan laju tetap (FRIII)

• Jika berat tidak tersedia dari pasien, perkirakan dalam kilogram
• Jika pasien hamil, gunakan berat badannya sekarang dan panggil untuk bantuan
kebidanan senior segera juga
• Mulai FRIII terus menerus melalui pompa infus.
Ini terbuat dari 50 unit insulin larut manusia (Actrapid®, Humulin S®) dibuat hingga
50ml dengan larutan natrium klorida 0,9%. Idealnya ini harus disediakan sebagai
infus yang sudah jadi
• Infus dengan kecepatan tetap 0,1 unit / kg / jam (mis. 7ml / jam jika berat 70 kg)
(Lihat tabel di halaman 12)
• Hanya berikan bolus (stat) dosis insulin intramuskuler (0,1 unit / kg) jika ada
keterlambatan dalam pengaturan FRIII
• Jika pasien biasanya menggunakan Lantus®, Levemir® atau Tresiba® melanjutkan
secara subkutan dengan dosis biasa dan waktu yang biasa (walaupun ada opsi untuk
melanjutkan insulin basal manusia juga)
• Insulin dapat diinfuskan dalam saluran yang sama dengan cairan pengganti intravena
asalkan konektor Y dengan katup anti-siphon satu arah digunakan dan kanula dengan
lubang besar telah dipasang

B. 60 menit hingga 6 jam

Tindakan 1 - Menilai kembali pasien, tanda-tanda monitorvital
• Selama waktu ini, pasien harus ditinjau ulang setiap jam pada awalnya untuk
memastikan bahwa kemajuan yang memadai sedang dibuat dalam mengurangi keton
dan / konsentrasi glukosa oral
• Pertimbangkan kateterisasi urin jika pasien mengalami kontinen atau anurik (yaitu
tidak melalui urin selama 60 menit)
• Pertimbangkan pemasangan tabung nasogastrik jika pasien mengalami muntah atau
terus menerus
• Jika saturasi oksigen turun, maka lakukan pengukuran gas darah arteri dan minta
rontgen dada
• Pengamatan rutin dan grafik Skor Peringatan Dini (EWS) sesuai keperluan
• Pertahankan bagan keseimbangan cairan yang akurat, output urin minimum harus
tidak kurang dari 0,5ml / kg / jam
• Pemantauan jantung berkelanjutan pada mereka yang mengalami DKA parah
• Berikan heparin dengan berat molekul rendah sesuai panduan NICE

Aksi 2 - Tinjau parameter metabolisme

• Mengukur keton darah dan glukosa kapiler setiap hari (catatan: jika meteran
berbunyi "glukosa darah lebih dari 20mmol / L" atau "Hai" darah vena harus dikirim
ke laboratorium setiap jam atau diukur menggunakan darah vena dalam penganalisis
gas darah sampai meteran samping berada di dalamnya) Rentang QA)
 • Tinjau respons pasien terhadap FRIII setiap jam dengan menghitung tingkat
perubahan level keton (atau bikarbonat atau turun glukosa).
• Menilai resolusi ketoasidosis
o Jika pengukuran keton darah tersedia dan keton darah tidak turun setidaknya 0,5
mmol / L / jam, hubungi dokter yang meresepkan resep untuk meningkatkan laju infus
insulin dengan kenaikan 1,0 unit / jam setiap jam sampai keton turun dengan laju
target (juga checkinfusion ** )
o Jika pengukuran keton darah tidak tersedia, gunakan bikarbonat vena. Jika
bikarbonat tidak naik setidaknya 3,0 mmol / L / jam, hubungi dokter yang meresepkan
resep untuk meningkatkan laju infus insulin dengan kenaikan 1unit / jam setiap jam
sampai bikarbonat meningkat pada kecepatan ini **
o Atau gunakan glukosa plasma. Jika glukosa tidak turun setidaknya 3,0 mmol / L /
jam, hubungi dokter yang meresepkan resep untuk meningkatkan laju infus insulin
sebesar 1,0 unit / jam setiap jam sampai glukosa turun pada tingkat ini. Level glukosa
bukanlah indikator akurat dari asidosis pada ketoasidosis euglycaemic, sehingga
resolusi asidosis harus diverifikasi dengan analisis gas vena **
** Jika keton dan glukosa tidak turun seperti yang diharapkan, selalu periksa pompa
infus insulin berfungsi dan terhubung dan ada volume residu insulin yang benar
(untuk memeriksa kerusakan pompa)
• Mengukur gas darah vena untuk pH, bikarbonat, dan kalium pada 60 menit, 2 jam,
dan 2 jam lagi setelahnya
• Jika potasium berada di luar rentang referensi, nilai kelayakan penggantian potasium
dan periksa setiap jam. Jika tetap abnormal setelah satu jam lebih lanjut, segera
dapatkan saran medis senior (lihat Aksi 3 hal. 20)
• Lanjutkan FRIII sampai pengukuran keton kurang dari 0,6 mmol / L, pH vena lebih
dari 7,3 dan / atau vikat bikarbonat lebih dari 18 mmol / L (lihat bagian C)
• Jangan mengandalkan izin keton kemih untuk mengindikasikan resolusi DKA,
karena ini masih ada ketika DKA telah diselesaikan
• Jika glukosa turun di bawah 14.0mmol / L, mulailah glukosa 10% diberikan pada
125ml / jam di samping 0,9% larutan natrium klorida • Pantau dan ganti kalium
karena mungkin turun dengan cepat
(“Joint British Diabetes SocietiesInpatient Care Group” Dr G Rayman 2013)

5. Pemeriksaan penunjang
. Pemeriksaan Laboratorium
1. Glukosa
Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Sebagian pasien mungkin
memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan sebagian lainnya mungkin memiliki
kadar sampai setinggi 1000 mg/dl atau lebih yang biasanya bergantung pada derajat dehidrasi.
Harus disadari bahwa ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan dengan kadar glukosa
darah. Sebagian pasien dapat mengalami asidosis berat disertai kadar glukosa yang berkisar
dari 100 – 200 mg/dl, sementara sebagian lainnya mungkin tidak memperlihatkan ketoasidosis
diabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya mencapai 400-500 mg/dl.
2. Natrium
Efek hiperglikemia ekstravaskuler bergerak air ke ruang intravaskuler. Untuk setiap
100 mg / dL glukosa lebih dari 100 mg / dL, tingkat natrium serum diturunkan oleh sekitar 1,6
mEq / L. Bila kadar glukosa turun, tingkat natrium serum meningkat dengan jumlah yang
sesuai.
3. Kalium
perlu diperiksa sering, sebagai nilai-nilai drop sangat cepat dengan perawatan. EKG
dapat digunakan untuk menilai efek jantung ekstrem di tingkat potasium.
4. Bikarbonat
Kadar bikarbonat serum adalah rendah, yaitu 0- 15 mEq/L dan pH yang rendah (6,8-
7,3). Tingkat pCO2 yang rendah ( 10- 30 mmHg) mencerminkan kompensasi respiratorik
(pernapasan kussmaul) terhadap asidosisi metabolik. Akumulasi badan keton (yang
mencetuskan asidosis) dicerminkan oleh hasil pengukuran keton dalam darah dan urin.
Gunakan tingkat ini dalam hubungannya dengan kesenjangan anion untuk menilai derajat
asidosis.
5. Sel darah lengkap (CBC).
Tinggi sel darah putih (WBC) menghitung (> 15 X 109 / L) atau ditandai pergeseran
kiri mungkin menyarankan mendasari infeksi.
6. Gas darah arteri (ABG).
pH sering <7.3. Vena pH dapat digunakan untuk mengulang pH measurements.
Brandenburg dan Dire menemukan bahwa pH pada tingkat gas darah vena pada pasien dengan
KAD adalah lebih rendah dari pH 0,03 pada ABG. Karena perbedaan ini relatif dapat
diandalkan dan bukan dari signifikansi klinis, hampir tidak ada alasan untuk melakukan lebih
menyakitkan ABG. Akhir CO2 pasang surut telah dilaporkan sebagai cara untuk menilai
asidosis juga.
7. Keton.
Diagnosis memadai ketonuria memerlukan fungsi ginjal. Selain itu, ketonuria dapat
berlangsung lebih lama dari asidosis jaringan yang mendasarinya.
8. β-hidroksibutirat.
Serum atau hidroksibutirat β kapiler dapat digunakan untuk mengikuti respons
terhadap pengobatan. Tingkat yang lebih besar dari 0,5 mmol / L dianggap normal, dan tingkat
dari 3 mmol / L berkorelasi dengan kebutuhan untuk ketoasidosis diabetik (KAD).
9. Urinalisis (UA)
Cari glikosuria dan urin ketosis. Hal ini digunakan untuk mendeteksi infeksi saluran
kencing yang mendasari.
10. Osmolalitas
Diukur sebagai 2 (Na +) (mEq / L) + glukosa (mg / dL) / 18 + BUN (mg / dL) / 2.8.
Pasien dengan diabetes ketoasidosis yang berada dalam keadaan koma biasanya memiliki
osmolalitis > 330 mOsm / kg H2O. Jika osmolalitas kurang dari > 330 mOsm / kg H2O ini,
maka pasien jatuh pada kondisi koma.
11. Fosfor
Jika pasien berisiko hipofosfatemia (misalnya, status gizi buruk, alkoholisme kronis),
maka tingkat fosfor serum harus ditentukan.
12. Tingkat BUN meningkat.
 Anion gap yang lebih tinggi dari biasanya.
13. Kadar kreatinin
Kenaikan kadar kreatinin, urea nitrogen darah (BUN) dan Hb juga dapat terjadi pada
dehirasi. Setelah terapi rehidrasi dilakukan, kenaikan kadar kreatinin dan BUN serum yang
terus berlanjut akan dijumpai pada pasien yang mengalami insufisiensi renal.

6. ASKEP

No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan

1. DS : Domain 2 – Nutrisi
 Pasien mengatakan diabetes dikelola Kelas 4 – Metabolisme
dengan diet saja Kode –00179
 Kontrol glikemik yang buruk jadi
ditambahkan obat glipizide, metformin, Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
insulin ultralente.
 Kurang kepatuhan terhadap rencana
manajemen diabetes
 Manajemen medikasi tidak efektif
Do :
- Lemah
- Panel kimia glukosa : 420 Mg/dl

2. - Lemah Domain 2 – Nutrisi

- Demam taktil, batuk produktif Kelas 5 – Hidrasi
- Mual dan muntah Kode – 00025

Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan

3. Domain 2 – Nutrisi
Kelas 1 - Makan
Kode – 00002

Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari

Kebutuhan Tubuh

Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
Domain 2 – Nutrisi  Kadar Glukosa Darah Manajemen Hiperglikemi :
Kelas 4 – Setelah dilakukan asuhan - Monitor kadar glukosa
Metabolisme keperawatan selama 3x24 jam, darah sesuai indikasi
Kode – 00179 diharapkan kadar glukosa darah - Monitor tanda gejala
klien membaik dengan kriteria hiperglikemi : poliuria,
Risiko hasil : polidipsi, lemah, letargi,
Ketidakstabilan  230001 - Glukosa darah klien malaise,
Kadar Glukosa berkurang dari 420 mg/dl
- Monitir ketonurin
Darah atau deviasi berat dari
- Berikan insulin
kisaran normal menjadi
- Monitor AGD, elektrolit
 deviasi sedang dari kisaran
normal (1-3)
 230008 - Urin keton pada
klien berkurang dari 4+ atau
deviasi yang cukup besar
dari kisaran normal menjadi
deviasi ringan sedang dari
kisaran normal (2-4)
 Keparahan Hiperglikemia
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan keparahan
hiperglikemia klien menurun
dengan kriteria hasil :
 211101 – Peningkatan urin
output klien berkurang dari
berat menjadi ringan (1-4)
 211102 - Peningkatan rasa
haus klien berkurang dari
berat menjadi ringan (1-4)
 211110 – Mual pada klien
berkurang dari berat
menjadi ringan (1-4)
Domain 2 – Nutrisi  Keseimbangan Cairan
Kelas 5 – Hidrasi Setelah dilakukan asuhan
Kode – 00025 keperawatan selama 1x24 jam,
diharapkan keseimbangan cairan
Risiko klien terpenuhi dengan kriteria
Ketidakseimbangan hasil :
Volume Cairan  060101 – Tekanan darah
klien meningkat dari 98/64
mmHg atau cukup terganggu
menjadi tidak terganggu (3-
5)
 060122 – Denyut nadi radial
klien menurun dari 136
x/menit atau banyak
terganggu menjadi sedikit
terganggu (2-4)
 060107 – Keseimbangan
intake dan output klien
dalam 24 jam meningkat dari
banyak terganggu menjadi
sedikit terganggu (2-4)
Domain 2 – Nutrisi  Status Nutrisi
Kelas 1 - Makan
- Monitor status cairan
(intake output)
- Konsultasikan ke dokter
tanda dan gejala
hiperglikemi yang
memburuk
- Antisispasi situasi
dimana kebutuhan
insulin meningkat
- Batasi latihan bila kadar
gula darah lebih dari 250
mg/dl, terutama bila ada
keton dalam urin.
- Intruksikan pada pasien
dan keluarga mengenai
manajemen diabetes
selama periode sakit,
termasuk penggunaan
insulin dan obat oral,
monitor asupan cairan,
pengganti karbohidrat,
dan kapan mencari
bantuan kesehatan
sesuai kebutuhan.
Manajemen cairan :
- Timbang BB dan monitor
status pasien
- Jaga dan catat intake
dan output
- Monitor status hidrasi
- Monitor respon pasien
untuk terapi elektrolit
- Kelola cairan selama 24
jam
- Monitor status nutrisi
- Berikan terapi IV
- Berikan cairan dnegan
tepat
-
Manajemen Nutrisi :
 Kode – 00002 Setelah dilakukan asuhan - Tentukan status gizi
keperawatan selama 2x24 jam, pasien dan kemampuan
Ketidakseimbangan diharapkan status nutrisi klien pasien untuk memenuhi
Nutrisi : Kurang terpenuhi dengan kriteria hasil : status gizi
dari Kebutuhan  100402 – Asupan makanan - Identifikasi alergi
Tubuh klien meningkat dari banyak terhadap makanan
menyimpang dari rentang
- Intruksikan pasien
normal menjadi sedikit
mengenai kebutuhan
menyimpang dari rentang
normal (2-4) nutrisi (membahas
 100408 - Asupan cairan klien pedoman diet dan
meningkat dari banyak piramida makanan)
menyimpang dari rentang - Tentukan jumlah kalori
normal menjadi sedikit dan jenis nutrisi yang
menyimpang dari rentang dibutuhkan untuk
normal (2-4) memenuhi persyaratan
 100411 - Status hidrasi klien gizi
meningkat dari banyak - Atur diet yyang
menyimpang dari rentang diperlukan
normal menjadi sedikit
- Anjurkan pasien terkait
menyimpang dari rentang
dengan terkait dengan
normal (2-4)
kebutuhan diet untuk
 Nafsu Makan kondisi sakit
Setelah dilakukan asuhan - Anjurkan klien untuk
keperawatan selama 1x24 jam, memantau kalori dan
diharapkan nafsu makan klien intake makanan.
meningkat dengan kriteria hasil :
 101401 – Keinginan untuk
makan klien meningkat dari
banyak terganggu menjadi
cukup terganggu (2-3)
 101405 - Energi untuk
makan klien meningkat dari
banyak terganggu menjadi
cukup terganggu (2-3)
 101407 – Intake nutrisi klien
meningkat dari banyak
terganggu menjadi cukup
terganggu (2-3)
 101407 – Intake cairan klien
meningkat dari banyak
terganggu menjadi sedikit
terganggu (2-4)

7. IRK tentang makan berlebih

“Makan dan minumlah dan janganlah berlebih-lebihan. Sesungguhnya Allah tidak
menyukai orang-orang yang berlebih-lebihan.” (Q.S. Al-A’raf [7]: (31).