JUDUL PROGRAM
....
BIDANG KEGIATAN
PKM ....
Diusulkan Oleh :
1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan :
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Universitas/Institut/Politeknik :
e. Alamat Rumah dan No Telp./HP :
f. Alamat email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis :
5. Dosen Pembimbing :
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No Telp/HP :
7. Biaya Kegiatan Total :
a. Dikti :
b. Sumber lain :
8. Jangka Waktu Pelaksanaan :