U

INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS RW 04

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN V
STIKES TELOGOREJO SEMARANG
Jl. Puri Anjasmoro Raya/Jl. Arteri Yos Sudarso Semarang 50144

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Centang jawaban yang bapak/ibu pilih
3. Isilah (titik-titik) sesuai dengan jawaban bapak/ibu
A. PENGKAJIAN
1. DATA INTI
a. Demografi
Nama Kepala Keluarga : ……………
Suku : ……………
Agama : ……………
Pekerjaan :……………
Alamat : ……………
Jumlah Anggota Keluarga Dalam Satu Rumah :……………
No Nama Jenis Umur TB/BB Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan Keadaan
Anggota Kelamin Dengan Fisik
Keluarga Kepala Sehat Saki
Keluarga t
1.
2.
3.
4.
5.
6.
b. Ekonomi
1) Berapa jumlah penghasilan keluarga anda dalam 1 bulan ?
 <1.000.000
 <2.000.000
 <3.000.000
 >3.000.000
2) Dari manakah sumber penghasilan keluarga anda ?
 Sendiri
 Keluarga
 Pensiunan
 Sumbangan

3) Bagaimana jumlah penghasilan keluarga anda untuk memenuhi kebutuhan

sehari-hari ?
  Kurang Sekali
 Kurang
 Cukup
 Lebih
4) Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
 Uang tunai
 Barang (emas, tanah, dll)
 Tabungan bank
 Tidak mempunyai tabungan

c. Riwayat Umum
1) Adakah anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan ?
 Ya, Siapa ?
 Tidak
2) Adakah anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular ?
 Ya, Siapa ?
 Tidak
3) Adakah anggota keluarga yang pernah masuk Rumah Sakit pada 3 bulan
terakhir ?
 Ya, Siapa ?
 Tidak
4) Adakah tetangga yang memiliki penyakit menular ?
 Ya, Siapa ?
 Tidak

d. Riwayat Menurut Kelompok

1) Balita
Pertanyaan Ya Tidak
Anggota keluarga yang berusia 0-5 tahun yang pernah menderita penyakit
apa saja dalam 3 tahun terakhir ?
a) ISPA ( Batuk, Pilek )
b) Kurang Gizi
c) Diare
d) Typoid (tipes)
e) DBD

2) Anak usia Sekolah

Pertanyaan Ya Tidak
Anak Usia Sekolah yang berusia 6-12 tahun yang pernah menderita
penyakit apa saja dalam 3 tahun terakhir ?
a) Karies Gigi
b) DB
c) Diare
 d) Typoid (tipes)
e) Obesitas

3) Remaja
Pertanyaan Ya Tidak
Anggota keluarga yang berusia 13-17 tahun yang pernah menderita
penyakit apa saja dalam 3 tahun terakhir ?
a) Merokok
b) Anemia
c) Jerawatan
d) Nyeri Haid
e) Typoid (tipes)

4) Dewasa
Pertanyaan Ya Tidak
Anggota keluarga yang berusia 18-60 tahun yang pernah menderita
penyakit apa saja dalam 3 tahun terakhir ?
a) TBC
b) DM (kencing manis)
c) Hipertensi (darah tinggi)
d) Gout Athritis (asam urat)
e) Kolestrol tinggi

5) Lansia
Pertanyaan Ya Tidak
Anggota keluarga yang berusia lebih dari 60 tahun yang pernah menderita
penyakit apa saja dalam 3 tahun terakhir ?
a) Hipertensi (darah tinggi)
b) DM (kencing manis)
c) Athritis Gout (asam urat)
d) Asma
e) Stroke
e. Etnis/ suku bangsa
1) Apakah dalam keluarga Anda sudah mengkonsumsi makanan dengan menu
seimbang (nasi, sayu, lauk pauk, buah, susu)?
 Ya
 Tidak
2) Berapa kali keluarga anda makan dalam 1 hari?
 < 3x sehari
 3x sehari
 > 3x sehari
3) Jenis masakan apa yang keluarga Anda suka?
 Gorengan
 Bersantan
  Berkuah
 Gurih/Asin
4) Apakah dalam keluarga Anda, ada jenis makanan yang tidak boleh di
konsumsi?
 Ya
 Tidak

f. Nilai dan Keyakinan

1) Apakah keluarga Anda memiliki keyakinan untuk bisa menyelesaikan suatu
permasalahan?
 Ya
 Tidak
2) Bagaimana keluarga Anda dalam menyelesaikan masalah ?
 Keputusan diambil oleh kepala keluarga
 Keputusan diambil sendiri
 Keputusan diambil dengan musyawarah

2. SUB SISTEM
a. Lingkungan Fisik
1. Apakah rumah Anda memiliki hak milik secara legal/resmi?
 Ya
 Tidak
2. Jenis perumahan apa yang dimiliki rumah Anda ?
 Permanen
 Semi permanen
3. Jenis lantai apakah yang Anda gunakan ?
 Tegel/semen
 Papan/ kayu
 Keramik
 Tanah

4. Berapa kali dalam sehari anda membersihkan rumah ?

 > 2x sehari
 < 2x sehari
 Tidak pernah
5. Apakah ada jarak antara rumah Anda dengan rumah tetangga ?
 Ya
 Tidak
6. Jika ya, berapa jarak antar rumah tetangga dengan rumah Anda ?
 < 1 meter
 3 meter
7. Apakah terdapat lubang angin/ jendela dirumah Anda?
 Ya
  Tidak
8. Apakah luas jendela di rumah Anda >10% dari luas lantai?
 Ya
 Tidak
9. Apakah di rumah Anda memiliki jamban (toilet)?
 Ada
 Tidak ada
10. Dimana tempat pembuangan sampah Anda?
 Tempat sampah
 Selokan
 Sembarangan
11. Bagaimana cara mengelola sampah ?
 Dibakar
 Ditimbun
 Petugas kebersihan
12. Berasal dari manakah sumber air pada keluarga Anda?
 Sumur
 Air PAM
13. Berasal dari manakah sumber minum untuk keluarga Anda?
 Masak sendiri
 Isi ulang/ Galon
14. Apakah di rumah Anda terdapat kandang untuk memelihara ternak ?
 Iya
 Tidak
15. Jika iya, berapa jarak antara kandang dengan rumah Anda?
 < 1 meter
 1 meter
 > 1 meter

b. Pelayanan Kesehatan
1. Apakah di dekat rumah Anda terdapat fasilitas kesehatan?
 Iya
 Tidak
2. Fasilitas kesehatan apa yang sering Anda kunjungi?
 Puskesmas
 Bidan
 Dokter praktik
 Klinik
 Rumah sakit
3. Apa yang akan Anda lakukan bila tiba-tiba ada anggota keluarga yang jatuh
sakit, apakah langsung dibawa ke pelayanan kesehatan?
 Ya
 Tidak
4. Apakah ada petugas kesehatan yang datang ke masyarakat untuk
memberikan penyuluhan kesehatan?
 Ada
  Tidak ada
5. Petugas kesehatan apa saja yang datang ke masyarakat untuk memberikan
penyuluhan kesehatan?
 Petugas Puskesmas
 Dinas Kesehatan
 Perawat
 Dokter

c. Komunikasi
1) Apakah komunikasi dalam keluarga Anda dengan
masyarakat sekitar berlangsung dengan baik?
 Ya
 Tidak
2) Apakah Anda mengikuti salah satu kegiatan
sosial di masyarakat?
 Ya
 Tidak
3) Jika ya, kegiatan apa yang Anda dan keluarga
ikuti?
1. Kepala Keluarga
 Pertemuan rutin bulanan
 Kerja bakti
 Ronda malam
2. Ibu
 PKK
 Dasawisma
 Pengajian
 Kerja bakti
 Kader Posyandu
3. Bayi dan Balita
 Posyandu Bayi dan Balita

4. Remaja
 Karang taruna
 Pengajian
 Arisan Remaja
 IRMA (Ikatan Remaja Masjid)
5. Lansia
 Posyandu Lansia
 Senam lansia

d. Pendidikan
1) Apakah ada fasilitas pendidikan di lingkungan Anda?
 PAUD
  TK
 SD
 SMP
 SMA
 Perguruan Tinggi
2) Apakah ada pelayanan kesehatan di dalam lingkungan pendidikan tersebut?
 Ya
 Tidak
3) Bila ada, apa fasilitas pelayanan kesehatan di dalam lingkungan pendidikan
tersebut?
 UKS
 PMR
 Lain-lain, sebutkan................

e. Rekreasi
1) Apakah ada sarana rekreasi/hiburan di lingkungan sekitar Anda?
 Ya
 Tidak
2) Berapa kali dalam 1 bulan Anda pergi rekreasi?
 1-2 kali
 >2 kali
 Tidak Pernah
3) Di mana tempat rekreasi yang Anda pilih?
 Tempat wisata
 Mall
 Lain-lain
Sebutkan : ........................

f. Transportasi atau keamanan

1) Apakah anda memiliki kendaraan pribadi ? apabila mempunyai apa
kendaraan yang anda miliki ?
 Tidak punya
 Mobil
 Motor
 Sepeda
 Becak
2) Apakah rumah anda dekat dengan jalan raya ?
 Ya
 Tidak
g. Jaminan kesehatan
Jaminan kesehatan apa yang anda miliki ?
 BPJS
 Jamkesmas
 KIS (Kartu Indonesia Sehat)
 Asuransi Swasta
 Tidak Punya