INFORMED CONSENT

No. Kode : 200 / UKP / DT/ VII / 2016

DAFTAR No. Revisi :-
TILIK Tanggal Terbit : 15 Januari 2016
Halaman : 1/1

UPTD Puskesmas H.Supriyono,SKM,M.Kes

Trimoharjo NIP. 196306011987031006

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menyiapkan lembar inform consent?
2 Apakah petugaskesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut
kepada pasien dan keluarga?
3 Apakah petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan?
4 Apakah petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang
belum dimengerti pasien dan keluarga?
5 Apakah pasien diberi kesempatan untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan?
6 Apakah petugaskesehatan memberikan form informed consent
kepada pasien atau keluarga?
7 Apakah pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari
informed consent.
8 Apakah pasien menanda tangani form informed consent beserta
saksi?
9 Apakah petugaskesehatan menanda tangani form informed
consent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi?
10 Apakah petugasmenyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien?
11 Apakah petugaskesehatan mendokumentasikan kegiatan?
Jumlah

Implemence rate: ........................%

...........................................
Observer Tindakan,

( ............................................ )