SERTIFIKASIPRODUKSI PANGANINDUSTRI RUMAH

TANGGA(SPP-IRT)
440/472-DT/PKM
No. Dokumen :
KPH/III/2017
DAFTAR No. Revisi : 0
TILIK Tanggal Terbit : 7 Maret 2017
Halaman : 1/1

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Pelaksana upaya Kesling membuat rencana
kegiatan ?
2 Apakah Pelaksana upaya Kesling menentukan jadwal?
3 Apakah Pe dan lokasi kegiatan inspeksi sanitasi tempat
pengelolaan makanan ?
4 Apakah Petugas Dinas Kesehatan yang ditunjuk
bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas ?
5 Apakah Petugas mengambil sampel air baku dan
minum (olahan) ?
6 Apakah pemeriksaan sampel dilakukan oleh petugas
yang berwenang (UPT Kesehatan Lingkungan)?
7 Apakah dilakukan pemeriksaan dilakukan pengulangan
jika hasil tidak memenuhi syarat ?
8 Apakah petugas membuat sertifikat laik sehat jika
pemeriksaan sampel air memenuhi syarat kesehatan?
9 Apakah Petugas Dinas kesehatan melakukan
pembinaan dan pengawasan?
10 Apakah keterangan laik sehat dicabut jika perusahaan
tersebut izin usaha dicabut dan perusahaan tutup,?

CR :.................................%

Pelaksana /Auditor

..................................................