KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Dokumen : 440/056.DT/PKMLRH

DAFTAR No. Revisi : 0
TILIK Tanggal Terbit : 1 Februari 2018
Halaman : 1/1

Nama Petugas :…………………………………………………………………...

Jabatan :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan pendataan sarana
kesling?
2 Apakah Petugas membuat rencana kerja ?

3 Apakah Petugas melaksanakan kegiatan sesuai

jadwal?
4 Apakah petugas melakukan pencatatan dan
pelaporan?
5 Apakah petugas membuat evaluasi dan rencana
tindak lanjut?

CR :.................................%
Rencana Tindak Lanjut
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Penilai/ Observer

Program/Kegiatan

............................................... ...................................