PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOREJO
Jln. Mayjend Soemadi No. 112 Telp ( 0321 ) 511836
Kutorejo Mojokerto Kode Pos 61383
Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.com
Website : www.puskesmas-kutorejo.mojokertokab.go.id

KARTU RAWAT JALAN NO. REKAM MEDIS

NAMA : ................................................................
NAMA KK : ................................................................ TANGGAL LAHIR : .......................................................
ALAMAT : ................................................................ JENIS KELAMIN : .......................................................
PEKERJAAN : ................................................................ NO KIS / BPJS : .......................................................

SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANNING

TANGGAL TTD
(S) (O) (ICD X) (P)
 SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANNING
TANGGAL TTD
(S) (O) (ICD X) (P)