Tugas individu

Mata Kuliah : Sistem Informasi Kesehatan

Dosen : Prof. Dr. H. Amran Razak, SE, M.Sc

ALUR PELAYANAN PASIEN PESERTA JKN DI FKRTL DAN

ALUR PEMBAYARAN KLAIM INA CBG’S

DISUSUN OLEH :

DEWI SARTIKA

K012171154

KONSENTRASI ADMINISTRASI KEBIJAKAN KESEHATAN

PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2018
 Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
A. Fasilitas Kesehatan
Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dapat dilakukan di:
1. klinik utama atau yang setara;
2. rumah sakit umum; dan
3. rumah sakit khusus.
Baik milik pemerintah maupun swasta yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
B. Cakupan Pelayanan
1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
a. administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien.
b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan sub
spesialis;
c. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
d. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e. pelayanan alat kesehatan;
f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
g. rehabilitasi medis;
h. pelayanan darah;
i. pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau
surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan
pemeriksaan psikiatri forensik; dan
j. pelayanan jenazah terbatas hanya bagi peserta meninggal dunia pasca rawat inap
di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat
berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati
2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan
Cakupan pelayanan rawat inap tingkat anjutan adalah sesuai dengan seluruh cakupan
pelayanan di RJTL dengan tambahan akomodasi yaitu perawatan inap non intensif
dan perawatan inap intensif dengan hak kelas perawatan
C. Prosedur
1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
a. Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat rujukan dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama
 b. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas dan surat
rujukan
c. Fasilitas kesehatan bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan
kartu dan surat rujukan serta melakukan input data ke dalam aplikasi Surat
Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP
d. Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP
e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan bahan medis habis pakai (BMHP)
f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing
fasilitas kesehatan
g. Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke poli lain selain yang tercantum dalam
surat rujukan dengan surat rujukan/konsul intern.
h. Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke Fasilitas kesehatan lanjutan lain
dengan surat rujukan/konsul ekstern.
i. Apabila pasien masih memerlukan pelayanan di Faskes tingkat lanjutan karena
kondisi belum stabil sehingga belum dapat untuk dirujuk balik ke Faskes tingkat
pertama, maka Dokter Spesialis/Sub Spesialis membuat surat keterangan yang
menyatakan bahwa pasien masih dalam perawatan
j. Apabila pasien sudah dalam kondisi stabil sehingga dapat dirujuk balik ke Faskes
tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub Spesialis akan memberikan surat
keterangan rujuk balik.
k. Apabila Dokter Spesialis/Sub Spesialis tidak memberikan surat keterangan yang
dimaksud pada huruf i dan j maka untuk kunjungan berikutnya pasien harus
membawa surat rujukan yang baru dari Faskes tingkat pertama.
2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan
a. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa identitas BPJS Kesehatan
serta surat perintah rawat inap dari poli atau unit gawat darurat
b. Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang
maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masuk Rumah Sakit.
c. Petugas Rumah Sakit melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan
serta melakukan input data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dan
melakukan pencetakan SEP
d. Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP
e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan bahan medis habis pakai (BMHP)
f. Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang,
maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masuk Rumah Sakit
g. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing
fasilitas kesehatan
h. Dalam hal peserta menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada
haknya, maka Peserta dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi
kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh
BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
i. Kenaikan kelas perawatan lebih tinggi daripada haknya atas keinginan sendiri
dikecualikan bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan. Jika karena kondisi pada
fasilitas kesehatan mengakibatkan peserta tidak memperoleh kamar perawatan
sesuai haknya, maka:
 Peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi.
 BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai haknya.
 Apabila kelas perawatan sesuai hak peserta telah tersedia, maka peserta
ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak peserta.
 Perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hari.
 Jika kenaikan kelas yang terjadi lebih dari 3 (tiga) hari, maka selisih biaya
yang terjadi menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan
atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang
setara
j. Penjaminan peserta baru dalam kondisi sakit dan sedang dalam perawatan
a. Penjaminan diberikan mulai dari pasien terdaftar sebagai peserta BPJS
Kesehatan yang dibuktikan dengan tanggal bukti bayar (bukan tanggal
yang tercantum dalam kartu peserta BPJS Kesehatan);
b. Peserta diminta untuk mengurus SEP dalam waktu maksimal 3 x 24 jam
hari kerja sejak pasien terdaftar sebagai peserta BPJS kesehatan;
 c. Apabila peserta mengurus SEP lebih dari 3 x 24 jam hari kerja sejak
terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan, maka penjaminan diberikan
untuk 3 hari mundur ke belakang sejak pasien mengurus SEP;
d. Biaya pelayanan yang terjadi sebelum peserta terdaftar dan dijamin oleh
BPJS Kesehatan menjadi tanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di Fasilitas kesehatan tersebut
e. Untuk pasien baru yang sudah mendapatkan pelayanan rawat inap, maka
tidak diperlukan surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat satu atau
keterangan gawat darurat. Untuk penjaminan selanjutnya, peserta wajib
mengikuti prosedur pelayanan BPJS Kesehatan yang berlaku.
f. Perhitungan penjaminan berdasarkan proporsional hari rawat sejak pasien
dijamin oleh BPJS Kesehatan.
g. Besar biaya yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah sejak pasien
dijamin oleh BPJS Kesehatan sampai dengan tanggal pulang dibagi total
hari rawat kali tarif INA CBG’s.
3. Rujukan Parsial
a. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Fasilitas kesehatan tersebut.
b. Rujukan parsial dapat berupa:
 pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan
 pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang
c. Apabila pasien tersebut adalah pasien rujukan parsial, maka pada SEP pasien
diberi keterangan “Rujukan Parsial”, dan rumah sakit penerima rujukan tidak
menerbitkan SEP baru untuk pasien tersebut.
d. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan perujuk dan
pasien tidak boleh dibebani urun biaya.
e. BPJS Kesehatan membayar biaya pelayanan sesuai dengan paket INA CBG’s ke
Fasilitas Kesehatan perujuk
 ALUR PEMBAYARAN KLAIM INA CBG’S RS

A. VERIFIKASI ADMINISTRASI
Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi :
1. Rawat Jalan
 Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
 Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
 Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG diperlukan
tambahan bukti pendukung :
o Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus
o Resep alat kesehatan
o Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat
bantu gerak dll)
2. Rawat Inap
 Surat perintah rawat inap
 Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
 Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani
oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
 Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG diperlukan
tambahan bukti pendukung :
 o Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus untuk
Onkologi,
o Resep alat bantu kesehatan (alat bantu gerak, collarneck, corset, dll)
o Tanda terima alat bantukesehatan
3. Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :
 Verifikasi Administrasi Kepesertaan
Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas klaim
yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang
diinput dalam aplikasi INA CBGs
 Verifikasi Administrasi Pelayanan
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi administrasi pelayanan adalah
a. Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang dipersyaratkan
sebagaimana tersebut pada poin diatas (diuraikan termasuk menjelaskan
tentang kelengkapan dan keabsahan berkas)
b. Apabila terjadi ketidak sesuaian antara kelengkapan dan keabsahan berkas
maka berkas dikembalikan ke RS untuk dilengkapi.
c. Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator ditentukan
oleh kewenangan medis yang diberikan Direktur Rumah Sakit secara
tertulis. Perlu dilakukan dilakukan konfirmasi lebih lanjut.
B. VERIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN
Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :
1. Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosis dan prosedur pada tagihan
dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM
atau softcopy-nya). ketentuan coding mengikuti panduan coding yang terdapat dalam
Juknis INA CBG
2. Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien
dan dokter serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang
diberikan pada hari pelayanan yang sama.
Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama
maka tidak dihitung sebagai episode baru.
3. Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah sehari (One Day
Care/Surgery) termasuk rawat jalan
4. Episode rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapatkan
perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat
inap (bangsal/ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama
perawatan kurang dari 6 jam, dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat
inap.
5. Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di rawat
jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut termasuk satu episode rawat inap,
dimana pelayanan yang telah dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah
termasuk didalamnya.
6. Pada kasus special CMGs, bukti pendukung adalah :
 Special Drugs : product batch (asli) dilampirkan dalam berkas klaim
 Special Procedure : laporan asli (lihat)
 Special Prosthesis : Product batch (asli) dilampirkan dalam berkas klaim
 Special Investigation : expertise pemeriksaan (lihat)
 Special Chronic & Sub-acute : instrumen WHO DAS (lihat)
7. Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnosis penyakit (P), hanya
perlu kode bahwa ia lahir hidup di lokasi persalinan, tunggal atau multiple (Z38.-)
8. Untuk kasus pasien yang datang untuk kontrol ulang dengan diagnosis yang sama
seperti kunjungan sebelumnya dan terapi (rehab medik, kemoterapi, radioterapi) di
rawat jalan dapat menggunakan kode “Z” sebagai diagnosis utama dan kondisi
penyakitnya sebagai diagnosis sekunder. diagnose Z (kontrol).
9. Apabila ada dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang berkaitan dapat
digambarkan dengan satu kode dalam ICD 10, maka harus menggunakan satu kode
tersebut.
Contoh :
Kondisi utama : Renal failure
Kondisi lain : Hypertensive renal disease
Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)
10. Beberapa diagnosis yang seharusnya dikode jadi satu, tetapi dikode Terpisah
Contoh :
Diagnosis Utama : Hypertensi (I10)
Diagnosis Sekunder : Renal disease (N28.9)
Seharusnya dikode jadi satu yaitu Hypertensive Renal Disease (I12.9)
C. VERIFIKASI MENGGUNAKAN SOFTWARE INAS CBG’S
1. Purifikasi Data
Purifikasi berfungsi untuk melakukan validasi output data INACBG yang ditagihkan
Rumah Sakit terhadap data penerbitan SEP. Purifikasi data yang terdiri dari :
 No SEP
 Nomor Kartu Peserta
 Tanggal SEP
2. Melakukan proses verifikasi administrasi
Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil entry
rumah sakit
3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator dapat melihat
status klaim yang layak secara adminstrasi,tidak layak secara adminstrasi dan
pending.
4. Proses verifikasi lanjutan
Verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan disiplin dan berurutan
untuk menghindari terjadi error verifikasi dan potensi double klaim.
Verifikasi lanjutan terdiri dari :
a. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL Tahap ini
berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien yang dipulangkan hanya
secara administrasi.
b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL .Dalam hal ini
klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL.Hal-hal yang perlu diperhatikan
verifikator adalah :
1. Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan dan pada
sore hari pasien mendapatkanpelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan
RITL maka dalam kasus ini pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat
diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan.
2. Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara rutin sudah
melakukan hemodialisa pada suatu ketika dirawat inap untuk diagnose yang
tidak berhubungan dengan diagnose Hemodialisa, pada saat pasien tersebut
dirawat inap dan harus menjalani hemodialisa makpelayanan rawat jalan
hemodialisa juga dapat diklaimkan sendiri.
 3. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL.RJTL yang
mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan pada hari yang sama
dimungkinkan terjadi karena konversi data yang berulang atau penerbitan 2
atau lebih SEP pada hari yang sama
4. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar.
5. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, misalnya : Infertilitas
6. Pemeriksaan bebas
Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lainlain untuk
kasus-kasus yang tidak termasuk dalam kategori langkah-langkah
sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan karena alasan lain
5. Finalisasi Klaim
6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending
7. Umpan balik pelayanan
1) Cetak Formulir Pengajuan Klaim
2) Cetak lampiran klaim
8. Kirim file
Persyaratan Klaim Faskes Tingkat Lanjutan
1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
a. Biaya pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan dibayar dengan paket INA
CBGs tanpa pengenaan iur biaya kepada peserta.
b. Tarif paket INA CBG’s sesuai dengan ketetapan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia dalam Permenkes No 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
c. Tarif paket INA CBGs sudah mencakup biaya seluruh pelayanan yang diberikan
kepada peserta BPJS Kesehatan, baik biaya administrasi, jasa pelayanan, sarana,
alat/bahan habis pakai, obat dan lain-lain.
d. Klaim diajukan secara kolektif oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan
maksimal tanggal 10 bulan berikutnya menggunakan aplikasi INA CBGs
Kementerian Kesehatan yang berlaku.
e. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/ Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS
Kesehatan secara kolektif setiap bulan dengan kelengkapan administrasi umum sesuai
poin A.5. dan kelengkapan lain sebagai berikut:
  Rekapitulasi pelayanan
 Berkas pendukung masing-masing pasien, yang terdiri dari:
a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
b. Resume medis/laporan status pasien/ keterangan diagnosa dari dokter
yang merawat bila diperlukan
c. Bukti pelayanan lainnya, misal:
 Protokol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian
obat khusus
 Perincian tagihan Rumah Sakit (manual atau automatic billing)
 Berkas pendukung lain yang diperlukan
2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan
a. Biaya pelayanan kesehatan rawat inap tingkat lanjutan dibayar dengan paket INA
CBGs tanpa pengenaan iur biaya kepada peserta.
b. Tarif paket INA CBGs sesuai dengan ketetapan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia dalam Permenkes No 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
c. Tarif paket INA CBGs sudah mencakup biaya seluruh pelayanan yang diberikan
kepada peserta BPJS Kesehatan, baik biaya administrasi, jasa pelayanan, sarana,
alat/bahan habis pakai, obat, akomodasi dan lain-lain.
d. Klaim diajukan secara kolektif oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan
maksimal tanggal 10 bulan berikutnya dalam bentuk softcopy (luaran aplikasi INA
CBGs Kementerian Kesehatan yang berlaku) dan hardcopy (berkas pendukung
klaim).
e. Tagihan klaim di fasilitas kesehatan lanjutan menjadi sah setelah mendapat
persetujuan dan ditandatangani Direktur/Kepala Fasilitas Kesehatan lanjutan dan
Petugas Verifikator BPJS Kesehatan.
f. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/ Kantor Operasional Kabupaten/Kota
BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan dengan kelengkapan administrasi
umum sesuai poin A.5. dan kelengkapan lain sebagai berikut:
 Rekapitulasi pelayanan
 Berkas pendukung masing-masing pasien, yang terdiri dari:
1. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
2. Surat perintah rawat inap
3. Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP
4. Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP (bila diperlukan),
misal:
 Laporan operasi
 Protokol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat
khusus
 Perincian tagihan Rumah Sakit (manual atau automatic billing)
 Berkas pendukung lain yang diperlukan
 DAFTAR PUSTAKA

Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim, BPJS Kesehatan, Jakarta : 2014

Panduan Praktis : Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan, BPJS

Kesehatan, Jakarta : 2014

Panduan Praktis : Pelayanan Kesehatan , BPJS Kesehatan ,Jakarta