MANUAL MUTU UKP PUSKESMAS JATIKALEN

1. PERENCANAAN PELAYANAN KLINIS

Puskesmas Jatikalen, Kabupaten Nganjuk melakukan perencanaan yang
baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik,
dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik
terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber
Daya Manusia (SDM).
Puskesmas Jatikalen menetapkan dan merencanakan agar realisasi
pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem
manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai
dengan metode-metode operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta
memberikan sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk
pelayanan,
Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari
proses-proses dan pelayanan yang dihasilkan

2. PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN

A. Penetapan persyaratan sasaran
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen
Mutu.
Manajemen Mutu mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas
dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan
sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan
melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan

B. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran

Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan,
meliputi :
  Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu

C. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan pelanggan mengenai ;
 Informasi pelayanan
 Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.

3. PEMBELIAN/ PENGADAAN BARANG TERKAIT DENGAN

PELAYANAN KLINIS
A. Proses Pembelian
Puskesmas Jatikalen menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai
dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi
kebutuhan yang diperlukanKoordinator Unit Pelayanan Terkait
 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing
Puskesmas Jatikalendapat memenuhi kebutuhan barang yangdiperlukan
oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a. Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
b. Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan
kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c. Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
d. Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan
produk harus dibahas secara jelas.
 e. Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat
sebelum dilaksanakan.
f. Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain,
maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g. Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.
Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang

B. Informasi Pembelian
Tim pengadaan dan pengolahan barang menjamin persyaratan yang
tepat sebelum dikomunikasikan ke rekanan.
Informasi memasukkan persyaratan pembelian untuk persetujuan
pembelian barang menurut kriteria meliputi: Spesifikasi barang, harga,
pembayaran, pengiriman, dan pelayanan purna jual

C. . Verifikasi Barang yang dibeli

Puskesmas Jatikalen menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai
dengan persyaratannya.
D. Kontrak dengan Pihak ke Tiga
?????

4. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

A. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
Puskesmas Jatikalenmenentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a. Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b. Menetapkan prosedur kerja (SPO) yang dibutuhkan.
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d. Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

B. Validasi Proses Pelayanan

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
 a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari
proses-proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang

C. Identifikasi dan Ketelusuran

a) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
b) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam
medik, buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan
sebagainya
D. Hak dan Kewajiban Pasien
Puskesmas Jatikalen Kabupaten Nganjuk menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinisdi puskesmas akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi
menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien
 Hak Pasien:
1. Memperoleh informasitentang hak dan kewajiban pasien serta mengenai
tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas Jatikalen.
2. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi.
3. Mendapatkan informasi atas:
a) Penyakit yang diderita.
b) Tindakan medisyang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya.
c) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama
4. Meminta konsultasi medis dan non medis.
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
6. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
7. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pelayanan
di Puskesmas Jatikalen.
8. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan..
9. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.

 Kewajiban Pasien
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM)
2. Membawa kartu berobat:
a) Pengguna layanan JKN, membawa kartu BPJS/ JAMKESMAS/
ASKES/ KIS.
b) Pengguna layanan umum yangsudah pernah berkunjung membawa
kartu kunjungan/berobat.
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
5. Memberikan informasi yangbenar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.

E. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

a) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali
Puskesmas atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan
kepada pelanggan ybs.
b) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien,
spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan
milik sendiri), maka barang tersebut harus diidentifikasi,
diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
c) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak
sesuai maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai
prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
F. Penjagaan produk
 Puskesmas melindungi kesesuaian produk selama proses internal
dan penyerahan (seperti pengiriman vaksin, rujukan pasien) kepada
petugas kesehatan/sarana kesehatan lainnya.
Penjagaan ini meliputi identifikasi, penanganan, pengemasan,
penyimpanan dan perlindungan.
G. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Jatikalen memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan
pasien.Keselamatan pasien (patientssafety) telah menjadi isu global
dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima)
isu penting yang terkait dengankeselamatan pasien (patiens safety) di
bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Jatikalen yaitu:
keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan.
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan
pasien dan petugas,keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan
puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas Jatikalen memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Jatikalen;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Jatikalen terhadap pasien
dan masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
Puskesmas Jatikalen; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas
Jatikalen.

5. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
A. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Jatikalen sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien
 (patientssafety) memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis
keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
B. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
?????
C. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan
klinis di setiap unit Puskesmas Jatikalen harus segera dilaporkan
untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai
berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit
Puskesmas Jatikalen, waiib segeraditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibatyang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir
jam keria/shift kepada atasanlangsung yaitu Penanggungjawab
unit masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risikoterhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis
yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Gradebiru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing,
waktumaksimal 1minggu.
 b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing,,
waktumaksimal2minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh
Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) Puskesmas Jatikalen, waktu maksimal 45
hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) Puskesmas Jatikalen, waktu maksimal 45
hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasidanlaporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP);
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)akan menganalisis kembali Hasil
Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA)
dengan melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petuniuk/"Safety alert" untukmencegah
kejadian yang sama terulang kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas Jatikalen;
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP).
D. Analisis dan Tindak Lanjut
Puskesmas Jatikalen melakukan kegiatan analisis terhadap insiden
yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di
atas dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya
analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
dilaporkan kepada Ketua Manajemen Mutu dengan tembusan
Kepala Puskesmas Jatikalen.Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.

E. Penerapan Manajemen Resiko

Puskesmas Jatikalen menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja keselamatan pasien di Puskesmas
Jatikalen, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Jatikalen memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah
terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan
kepada staf, pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Jatikalen memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana
terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di Puskesmas Jatikalen;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;

2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan

mendukung staf dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Jatikalen memastikan ada anggota manajemen
yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
 2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa
menjadi penggerak dalam dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua
program latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini
diikuti dan diukur efektivitasnya;

3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

Penerapan/Implementasi:
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen riko klinis maupun non klinis, serta memastikan
hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan
pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien;

4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Jatikalen melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden Kejadian Tidak Diharapkan dan
Nyaris Cedera dilakukan dengan tepat waktu;

5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Jatikalen memastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka
tentang insiden dengan pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Jatikalen memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya;
 6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Jatikalen memastikan staf yang terkait telah
terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang
dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Jatikalen memastikan mengembangkan kebijakan
yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis
Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and
Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang
harus mencakup semua insiden yang telah terjadi dan
minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi;

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Jatikalen menggunakan informasi yang benar dan
jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko,
kajian insiden dan audit serta analisis untuk menentukan
penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup
penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf
atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan instrument yang
menjamin keselamatan pasien;

6. PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN

A. Umum
 Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
 Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
  Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
 Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
 Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti
kaidah-kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.

B. Pemantauan dan Pengukuran

a) Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan

b) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Mutu dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan
audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-
lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-
sesuaian yang telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan
yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Mutu
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan

c) Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan Kinerja

a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya.
b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pelayanan/Program
2. Rekam medik

d) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

a) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
untuk memastikan semua persyaratan pelayanan /program terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang
dalam rencana monitoring pelayanan/program yang dibuat oleh MR
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan
pada rencana monitoring pelayanan/program
b) Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
a) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas
dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan
f) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
g) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa
cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
h) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
i) Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki
maka harus dilakukan verifikasi ulang.
g) Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.

DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai
D. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
a) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
b) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
c) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
• Kepuasan pelanggan
• Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
• Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
• Kinerja Pemasok
• Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Analisis Data

E. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

F. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
 b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai
dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah
tersebut.
d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang
mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan
tindakan koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif
f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak
dari masalah
g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

G. Tindakan Preventif
Ketua Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian
pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Ketua Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).