Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:

berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,  Respiratory status : Airway  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
hiperplasia dinding bronkus, alergi patency  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
jalan nafas, asma, trauma  Aspiration Control  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan Setelah dilakukan tindakan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas, sekresi tertahan, banyaknya keperawatan selama …………..pasien  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mukus, adanya jalan nafas buatan, menunjukkan keefektifan jalan nafas  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
sekresi bronkus, adanya eksudat di dibuktikan dengan kriteria hasil :  Berikan bronkodilator :
alveolus, adanya benda asing di jalan  Mendemonstrasikan batuk efektif - ………………………
nafas. dan suara nafas yang bersih, tidak - ……………………….
DS: ada sianosis dan dyspneu - ………………………
(mampu mengeluarkan sputum,  Monitor status hemodinamik
- Dispneu
bernafas dengan mudah, tidak  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
DO:
ada pursed lips)
- Penurunan suara nafas  Berikan antibiotik :
 Menunjukkan jalan nafas yang
- Orthopneu …………………….
paten (klien tidak merasa tercekik,
- Cyanosis …………………….
irama nafas, frekuensi pernafasan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
dalam rentang normal, tidak ada
- Kesulitan berbicara  Monitor respirasi dan status O2
suara nafas abnormal)
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
 Mampu mengidentifikasikan dan
- Produksi sputum sekret
mencegah faktor yang penyebab.
- Gelisah  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
 Saturasi O2 dalam batas normal
- Perubahan frekuensi dan irama nafas peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
 Foto thorak dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:

dengan :  Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Hiperventilasi  Respiratory status : Airway patency  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan energi/kelelahan  Vital sign Status  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perusakan/pelemahan muskulo-  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
skeletal Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Kelelahan otot pernafasan keperawatan selama ………..pasien  Berikan bronkodilator :
- Hipoventilasi sindrom menunjukkan keefektifan pola nafas, -…………………..
- Nyeri dibuktikan dengan kriteria hasil: …………………….
- Kecemasan  Mendemonstrasikan batuk efektif  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Disfungsi Neuromuskuler dan suara nafas yang bersih, tidak
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Obesitas ada sianosis dan dyspneu (mampu
 Monitor respirasi dan status O2
- Injuri tulang belakang mengeluarkan sputum, mampu
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
bernafas dg mudah, tidakada
 Pertahankan jalan nafas yang paten
DS: pursed lips)
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Nafas pendek paten (klien tidak merasa tercekik,
 Monitor vital sign
DO: irama nafas, frekuensi pernafasan
 Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dalam rentang normal, tidak ada
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
- Penurunan pertukaran udara per menit suara nafas abnormal)
 Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Menggunakan otot pernafasan  Tanda Tanda vital dalam rentang
 Monitor pola nafas
tambahan normal (tekanan darah, nadi,
- Orthopnea pernafasan)
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir Page 1

 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Gangguan Pertukaran gas NOC:
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi Exchange
 perubahan membran kapiler-alveolar  Keseimbangan asam Basa,
DS: Elektrolit
 sakit kepala ketika bangun  Respiratory Status : ventilation
 Dyspnoe  Vital Sign Status
 Gangguan penglihatan Setelah dilakukan tindakan
DO: keperawatan selama …. Gangguan
 Penurunan CO2 pertukaran pasien teratasi dengan
 Takikardi kriteria hasi:
 Hiperkapnia  Mendemonstrasikan peningkatan
 Keletihan ventilasi dan oksigenasi yang
 Iritabilitas adekuat
 Hypoxia  Memelihara kebersihan paru paru
 kebingungan dan bebas dari tanda tanda
 sianosis distress pernafasan
 warna kulit abnormal (pucat, Mendemonstrasikan batuk efektif
kehitaman) dan suara nafas yang bersih,
 Hipoksemia tidak ada sianosis dan dyspneu
 hiperkarbia (mampu mengeluarkan sputum,
 AGD abnormal mampu bernafas dengan
 pH arteri abnormal mudah, tidak ada pursed lips)
 frekuensi dan kedalaman nafas Tanda tanda vital dalam rentang
abnormal normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam batas
normal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kurang Pengetahuan NOC:
Berhubungan dengan : keterbatasan  Kowlwdge : disease process
kognitif, interpretasi terhadap informasi  Kowledge : health Behavior
yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan
mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama …. pasien
sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
 Pasien dan keluarga menyatakan
DS: Menyatakan secara verbal adanya pemahaman tentang penyakit,
masalah kondisi, prognosis dan program
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan
perilaku tidak sesuai  Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
Page 2
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:
- Peningkatan tekanan dalam
lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter
esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk dan
gangguan reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
 Respiratory Status : Ventilation  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
 Aspiration control menelan
 Swallowing Status  Monitor status paru
Setelah dilakukan tindakan  Pelihara jalan nafas
keperawatan selama…. pasien tidak  Lakukan suction jika diperlukan
mengalami aspirasi dengan kriteria:  Cek nasogastrik sebelum makan
 Klien dapat bernafas dengan  Hindari makan kalau residu masih banyak
mudah, tidak irama, frekuensi  Potong makanan kecil kecil
pernafasan normal  Haluskan obat sebelumpemberian
 Pasien mampu menelan,  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
mengunyah tanpa terjadi aspirasi,
dan mampumelakukan oral
hygiene
 Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- aktivitas yang berlebih keperawatan selama………..pasien  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- dehidrasi menunjukkan :  Monitor WBC, Hb, dan Hct
Suhu tubuh dalam batas normal  Monitor intake dan output
DO/DS: dengan kreiteria hasil:  Berikan anti piretik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang  Suhu 36 – 37C  Kelola Antibiotik:………………………..
normal  Nadi dan RR dalam rentang  Selimuti pasien
 serangan atau konvulsi (kejang) normal  Berikan cairan intravena
 kulit kemerahan  Tidak ada perubahan warna  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 pertambahan RR kulit dan tidak ada pusing,  Tingkatkan sirkulasi udara
 takikardi merasa nyaman  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Kulit teraba panas/ hangat  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir Page 3

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC:  Kaji adanya alergi makanan

kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Berhubungan dengan : nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
DS: Setelah dilakukan tindakan harian.
- Nyeri abdomen keperawatan selama….nutrisi kurang  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Muntah teratasi dengan indikator:  Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut  Albumin serum  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan  Pre albumin serum makan
DO:  Hematokrit  Monitor turgor kulit
- Diare  Hemoglobin  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
- Rontok rambut yang berlebih  Total iron binding capacity kadar Ht
- Kurang nafsu makan  Jumlah limfosit  Monitor mual dan muntah
- Bising usus berlebih  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Konjungtiva pucat konjungtiva
- Denyut nadi lemah  Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:
 Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Hydration
- Kehilangan volume cairan secara aktif
 Nutritional Status : Food and
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
- Kegagalan mekanisme pengaturan nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
Fluid Intake
diperlukan
Setelah dilakukan tindakan
DS :  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
keperawatan selama….. defisit volume
- Haus (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
 Mempertahankan urine output  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
sesuai dengan usia dan BB, BJ  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit kering
urine normal,
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 Monitor status nutrisi
tekanan darah, penurunan  Berikan cairan oral
dalam batas normal
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
Elastisitas turgor kulit baik, 100cc/jam)
- Perubahan status mental
membran mukosa lembab, tidak  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat
ada rasa haus yang berlebihan
- Temperatur tubuh meningkat
 Orientasi terhadap waktu dan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan secara tiba- meburuk
tempat baik
tiba  Atur kemungkinan tranfusi
 Jumlah dan irama pernapasan
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
dalam batas normal  Persiapan untuk tranfusi
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas  Pasang kateter jika perlu
- Kelemahan
normal
 pH urin dalam batas normal
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir Page 4


Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding
output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
 Intake oral dan intravena adekuat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Electrolit and acid base  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
balance
 Fluid balance
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
Setelah dilakukan tindakan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
keperawatan selama …. Kelebihan  Monitor vital sign
volume cairan teratasi dengan kriteria:  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
 Terbebas dari edema, efusi, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
 Kaji lokasi dan luas edema
dyspneu/ortopneu  Monitor masukan makanan / cairan
 Terbebas dari distensi vena  Monitor status nutrisi
jugularis,  Berikan diuretik sesuai interuksi
 Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
 Kolaborasi pemberian obat:
....................................
output jantung dan vital sign
DBN  Monitor berat badan
 Terbebas dari kelelahan,  Monitor elektrolit
kecemasan atau bingung  Monitor tanda dan gejala dari odema
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
 Knowledge : Infection control
 Risk control
 Batasi pengunjung bila perlu
Setelah dilakukan tindakan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan selama…… pasien tidak keperawatan
mengalami infeksi dengan kriteria  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
hasil:  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
 Klien bebas dari tanda dan gejala petunjuk umum
infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas  Tingkatkan intake nutrisi
normal  Berikan terapi antibiotik:.................................
 Menunjukkan perilaku hidup  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
sehat  Pertahankan teknik isolasi k/p
 Status imun, gastrointestinal,  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
genitourinaria dalam batas kemerahan, panas, drainase
Page 5
 gangguan peristaltik)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Self Care : ADLs
 Toleransi aktivitas
 Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
Intervensi
NIC :
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Page 6
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC : Pressure Management

dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Eksternal : Membranes longgar
- Hipertermia atau hipotermia Wound Healing : primer dan sekunder  Hindari kerutan pada tempat tidur
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Kelembaban keperawatan selama….. kerusakan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang integritas kulit pasien teratasi dengan sekali
dapat menimbulkan luka, tekanan, kriteria hasil:  Monitor kulit akan adanya kemerahan
restraint)  Integritas kulit yang baik bisa  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
- Immobilitas fisik dipertahankan (sensasi, tertekan
- Radiasi elastisitas, temperatur, hidrasi,  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Usia yang ekstrim pigmentasi)  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban kulit  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Obat-obatan  Perfusi jaringan baik  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Internal :  Menunjukkan pemahaman  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
- Perubahan status metabolik dalam proses perbaikan kulit karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Tonjolan tulang dan mencegah terjadinya tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Defisit imunologi sedera berulang  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Berhubungan dengan dengan  Mampu melindungi kulit dan  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
perkembangan mempertahankan kelembaban  Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Perubahan status nutrisi (obesitas,  Menunjukkan terjadinya proses  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
kekurusan) penyembuhan luka
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Stress, perubahan status kesehatan, - Koping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi ……………klien kecemasan teratasi pasien
dgn kriteria hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
DO/DS:  Klien mampu mengidentifikasi selama prosedur
- Insomnia dan mengungkapkan gejala  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
- Kontak mata kurang cemas mengurangi takut
- Kurang istirahat  Mengidentifikasi,  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
- Berfokus pada diri sendiri mengungkapkan dan prognosis
- Iritabilitas menunjukkan tehnik untuk  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Takut mengontol cemas  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
- Nyeri perut  Vital sign dalam batas normal relaksasi
- Penurunan TD dan denyut nadi  Postur tubuh, ekspresi wajah,
 Dengarkan dengan penuh perhatian
- Diare, mual, kelelahan bahasa tubuh dan tingkat
 Identifikasi tingkat kecemasan
- Gangguan tidur aktivitas menunjukkan
- Gemetar berkurangnya kecemasan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Anoreksia, mulut kering kecemasan
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Kesulitan bernafas ketakutan, persepsi
- Bingung  Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir Page 7

 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Takut berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, Fear control
komplikasi DM, ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan
DS : Peningkatan ketegangan,panik, keperawatan selama......takut klien
penurunan kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil :
DO : - Memiliki informasi untuk
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, mengurangi takut
kemampuan menyelesaikan masalah, - Menggunakan tehnik
mengidentifikasi obyek ketakutan, relaksasi
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut - Mempertahankan hubungan
kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan sosial dan fungsi peran
tanda-tanda vital - Mengontrol respon takut
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Penurunan curah jantung b/d gangguan NOC :
irama jantung, stroke volume, pre load  Cardiac Pump effectiveness
dan afterload, kontraktilitas jantung.  Circulation Status
 Vital Sign Status
DO/DS:  Tissue perfusion: perifer
- Aritmia, takikardia, bradikardia Setelah dilakukan asuhan
- Palpitasi, oedem selama………penurunan kardiak
- Kelelahan output klien teratasi dengan kriteria
- Peningkatan/penurunan JVP hasil:
- Distensi vena jugularis  Tanda Vital dalam rentang
- Kulit dingin dan lembab normal (Tekanan darah, Nadi,
- Penurunan denyut nadi perifer respirasi)
- Oliguria, kaplari refill lambat  Dapat mentoleransi aktivitas,
- Nafas pendek/ sesak nafas tidak ada kelelahan
- Perubahan warna kulit  Tidak ada edema paru, perifer,
- Batuk, bunyi jantung S3/S4 dan tidak ada asites
- Kecemasan  Tidak ada penurunan kesadaran
 AGD dalam batas normal
 Tidak ada distensi vena leher
 Warna kulit normal
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Page 8

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,  Cardiac pump Effectiveness
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Circulation status
Hipoventilasi, gangguan transport O2,  Tissue Prefusion : cardiac,
gangguan aliran arteri dan vena periferal
 Vital Sign Statusl
DS: Setelah dilakukan asuhan
- Nyeri dada selama………ketidakefektifan perfusi
- Sesak nafas jaringan kardiopulmonal teratasi
DO dengan kriteria hasil:
- AGD abnormal  Tekanan systole dan diastole
- Aritmia dalam rentang yang diharapkan
- Bronko spasme  CVP dalam batas normal
- Kapilare refill > 3 dtk  Nadi perifer kuat dan simetris
- Retraksi dada  Tidak ada oedem perifer dan
- Penggunaan otot-otot tambahan asites
 Denyut jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas normal
 Bunyi jantung abnormal tidak
ada
 Nyeri dada tidak ada
 Kelelahan yang ekstrim tidak
ada
 Tidak ada ortostatikhipertensi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
 Minimalkan stress lingkungan
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
 Observasi perubahan ECG
 Auskultasi suara jantung dan paru
 Monitor irama dan jumlah denyut jantung
 Monitor angka PT, PTT dan AT
 Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
 Monitor status cairan
 Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
 Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
 Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama
BAB
 Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol
dan lemak
 Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
 Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 9
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
NOC : NIC :
 Circulation status  Monitor TTV
 Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
 Tissue Prefusion : cerebral dan reaksi
Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
selama………ketidakefektifan perfusi kepala
jaringan cerebral teratasi dengan  Monitor level kebingungan dan orientasi
kriteria hasil:  Monitor tonus otot pergerakan
 Tekanan systole dan diastole  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
dalam rentang yang diharapkan  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
 Tidak ada ortostatikhipertensi  Monitor status cairan
 Komunikasi jelas  Pertahankan parameter hemodinamik
 Menunjukkan konsentrasi dan  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien
orientasi dan order medis
 Pupil seimbang dan reaktif
 Bebas dari aktivitas kejang
 Tidak mengalami nyeri kepala
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Bowl Elimination  Monitor TTV
 Circulation status  Monitor elektrolit
 Electrolite and Acid Base  Monitor irama jantung
Balance  Catat intake dan output secara akurat
 Fluid Balance  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
 Hidration elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
 Tissue perfusion :abdominal  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
organs  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah
Setelah dilakukan asuhan zat gizi yang dibutuhkan
selama………ketidakefektifan perfusi  Pasang NGT jika perlu
jaringan gastrointestinal teratasi  Monitor output gaster
dengan kriteria hasil:
 Jumlah, warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas normal
 Tidak ada nyeri perut
 Bising usus normal
 Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
 Distensi vena leher tidak ada
 Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
 Tidak ada bunyi nafas
tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan
asites
 Tdak ada rasa haus yang
abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Page 10
Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
NOC :
 Circulation status
 Electrolite and Acid Base
Balance
 Fluid Balance
 Hidration
 Tissue Prefusion : renal
 Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:
 Tekanan systole dan diastole
dalam batas normal
 Tidak ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan kekuatan
otot
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
dan Biknat dalam batas normal
 Tidak ada distensi vena leher
 Tidak ada bunyi paru tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan
asites
 Tdak ada rasa haus yang
abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dbn
 Warna dan bau urin dalam
batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Defisit
perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
NIC :
 Observasi status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
 Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin
 Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
 Pertahankan intake dan output secara akurat
 Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
 Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
kejang
 Observasi reaksi tranfusi
 Monitor TD
 Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
 Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
 Kaji status mental
 Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
 Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
 Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
 Monitor adanya respiratory distress
 Monitor banyaknya dan penampakan cairan
 Monitor tanda-tanda infeksi
Intervensi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
Page 11
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
- Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit aktivitas
atau tidak ada aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk
wanita dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi
dan kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon eksternal
(misalnya : situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake makanan pada
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. Gangguan
integritas kulit tidak terjadi dengan
kriteria hasil:
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
 Melaporkan adanya gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah
kulit yang mengalami gangguan
 Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
 Status nutrisi adekuat
 Sensasi dan warna kulit normal
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Nutritional Status : food and
Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient
Intake
 Weight control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Ketidak
seimbangan nutrisi lebih teratasi
dengan kriteria hasil:
 Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan
 Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
 Memodifikasi diet dalam
waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
 Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
 Menggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
pasien (Braden Scale, Skala Norton)
 Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol
dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
 Jaga kebersihan alat tenun
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
mineral dan vitamin
 Monitor serum albumin dan transferin
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Weight Management
 Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
 Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
C
 Berikan substansi gula
Page 12
 menjelang malam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
 pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
 comfort level presipitasi
Setelah dilakukan tinfakan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
keperawatan selama …. Pasien tidak  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: dukungan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
penyebab nyeri, mampu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
nyeri, mencari bantuan)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
dengan menggunakan manajemen  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
nyeri  Tingkatkan istirahat
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
intensitas, frekuensi dan tanda berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
nyeri) ketidaknyamanan dari prosedur
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
nyeri berkurang analgesik pertama kali
 Tanda vital dalam rentang normal
 Tidak mengalami gangguan tidur
Page 13
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :

ketidakmampuan fisik-psikososial kronis  Comfort level Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis,  Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
artritis)  Pain level - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan - Kelola anti analgetik ...........
DS: keperawatan selama …. nyeri kronis - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Kelelahan pasien berkurang dengan kriteria hasil: - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
- Takut untuk injuri ulang  Tidak ada gangguan tidur punggung)
DO:  Tidak ada gangguan konsentrasi
- Atropi otot  Tidak ada gangguan hubungan
- Gangguan aktifitas interpersonal
- Anoreksia  Tidak ada ekspresi menahan
- Perubahan pola tidur nyeri dan ungkapan secara
- Respon simpatis (suhu dingin, verbal
perubahan posisi tubuh , hipersensitif,  Tidak ada tegangan otot
perubahan berat badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel  Mobility Level  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
- Keterlembatan perkembangan  Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Pengobatan  Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
- Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama….gangguan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
- Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria dan cegah terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak hasil:  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
- Kurang pengetahuan tentang  Klien meningkat dalam aktivitas teknik ambulasi
kegunaan pergerakan fisik fisik  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun  Mengerti tujuan dari peningkatan  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
percentil sesuai dengan usia mobilitas secara mandiri sesuai kemampuan
- Kerusakan persepsi sensori  Memverbalisasikan perasaan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
- Tidak nyaman, nyeri dalam meningkatkan kekuatan penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Kerusakan muskuloskeletal dan dan kemampuan berpindah  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
neuromuskuler  Memperagakan penggunaan  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
- Intoleransi aktivitas/penurunan alat Bantu untuk mobilisasi bantuan jika diperlukan
kekuatan dan stamina (walker)
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir Page 14

 terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko trauma NOC :
 Knowledge : Personal Safety
Faktor-faktor risiko  Safety Behavior : Fall Prevention
Internal:  Safety Behavior : Fall occurance
Kelemahan, penglihatan menurun,  Safety Behavior : Physical Injury
penurunan sensasi taktil, penurunan  Tissue Integrity: Skin and Mucous
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya Membran
edukasi keamanan, keterbelakangan Setelah dilakukan tindakan
mental keperawatan selama….klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
Eksternal: hasil:
Lingkungan - pasien terbebas dari trauma fisik
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko Injury NOC :
Risk Kontrol
Faktor-faktor risiko : Immune status
Eksternal Safety Behavior
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan Setelah dilakukan tindakan
arahan masyarakat, bangunan dan keperawatan selama…. Klien tidak
atau perlengkapan; mode transpor mengalami injury dengan kriterian
atau cara perpindahan; Manusia atau hasil:
penyedia pelayanan)  Klien terbebas dari cedera
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi  Klien mampu menjelaskan
dalam masyarakat, mikroorganisme) cara/metode untukmencegah
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, injury/cedera
alkohol, kafein, nikotin, bahan  Klien mampu menjelaskan factor
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, risiko dari lingkungan/perilaku
jenis makanan; racun; polutan) personal
Internal  Mampumemodifikasi gaya hidup
- Psikolgik (orientasi afektif) untukmencegah injury
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC : Environment Management (Manajemen
lingkungan)
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Page 15
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi
gaster, obat kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
- Situasional: faktor psikologis seperti
nyeri, takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- Menyatakan mual / sakit perut
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan cemas
tinggi
- Situasional: efek dari medikasi,
kontaminasi, penyalah gunaan
laksatif, penyalah gunaan
alkohol, radiasi, toksin,
makanan per NGT
- Fisiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
 Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
 Mampu mengenali perubahan
status kesehatan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Comfort level
 Hidrasil
 Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. mual pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
 Melaporkan bebas dari mual
 Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
 Nutrisi adekuat
 Status hidrasi: hidrasi kulit
membran mukosa baik, tidak ada
rasa haus yang abnormal, panas,
urin output normal, TD, HCT
normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Bowl Elimination
 Fluid Balance
 Hidration
 Electrolit and Acid Base Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. diare pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
 Tidak ada diare
 Feses tidak ada darah dan
mukus
 Nyeri perut tidak ada
 Pola BAB normal
 Elektrolit normal
 Asam basa normal
 Hidrasi baik (membran mukosa
lembab, tidak panas, vital sign
normal, hematokrit dan urin
output dalam batas normaL
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Intervensi
NIC :
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban membran
mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan
selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........
Intervensi
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek samping
gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi
dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi
feses
- Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
Page 16
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

o Fungsi:kelemahan otot abdominal,  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi  Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan konstipasi
o Perubahan lingkungan keperawatan selama …. konstipasi - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, pasien teratasi dengan kriteria - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
privasi hasil: pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi,  Pola BAB dalam batas normal - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan
gangguan mental  Feses lunak dan penurunan bising usus
o Farmakologi: antasid, antikolinergis,  Cairan dan serat adekuat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
antikonvulsan, antidepresan, kalsium  Aktivitas adekuat menetap
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,  Hidrasi adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
NSAID, opiat, sedatif. terhadap eliminasi
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, laxative dalam waktu yang lama
obstruksi pasca bedah, abses rektum, - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
tumor - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
o Fisiologis: perubahan pola makan dan - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
jenis makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir Page 17

Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur, pencahayaan,
medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih lambat
- Secara verbal menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi tidur REM
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4
tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
usia
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe luapan
- Urin output sedikit/tidak ada
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang
ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan (membran
mukosa, integumen, subkutan)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
NOC:
 Anxiety Control
 Comfort Level
 Pain Level
 Rest : Extent and Pattern
 Sleep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. gangguan
pola tidur pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
 Jumlah jam tidur dalam batas
normal
 Pola tidur,kualitas dalam
batas normal
 Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
 Mampu mengidentifikasi hal-
hal yang meningkatkan tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Urinary elimination
 Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
 Kandung kemih kosong
secarapenuh
 Tidak ada residu urine >100-200
cc
 Intake cairan dalam rentang
normal
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme bladder
 Balance cairan seimbang
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Tissue integrity : skin and mucous
membranes
 Wound healing : primary and
secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. kerusakan
integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
 Perfusi jaringan normal
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
 Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera berulang
 Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
NIC :
Sleep Enhancement
- Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum
tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaburasi pemberian obat tidur
Intervensi
NIC :
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat antikolinergik
- Monitor derajat distensi bladder
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat output urine
- Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,
perubahan bau dan konsistensi urine)
Intervensi
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Page 18
 - Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :

dengan:  Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi  Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan tindakan terhadap tubuhnya
situasional, trauma/injury, pengobatan keperawatan selama …. gangguan - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) body image - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
DS: pasien teratasi dengan kriteria dan prognosis penyakit
- Depersonalisasi bagian tubuh hasil: - Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Perasaan negatif tentang tubuh  Body image positif - Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
- Secara verbal menyatakan perubahan  Mampu mengidentifikasi bantu
gaya hidup kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok
DO :  Mendiskripsikan secara kecil
- Perubahan aktual struktur dan fungsi faktual perubahan fungsi
tubuh tubuh
- Kehilangan bagian tubuh  Mempertahankan interaksi
- Bagian tubuh tidak berfungsi sosial

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :

efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
pengobatan/program pencegahan
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung/ tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan penyakit atau
skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala penyakit
 Complience Behavior
 Knowledge : treatment
regimen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
manejemen regimen terapeutik
tidak efektif pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
 Mengembangkan dan
mengikuti regimen terapeutik
 Mampu mencegah perilaku
yang berisiko
 Menyadari dan mencatat
tanda-tanda perubahan status
kesehatan
Self Modification assistance
- Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi
dan pengobatan
- Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
masalah yang berhubungan dengan regimen
pengobatan tehadap gaya hidup
- Hargai alasan pasien
- Hargai pengetahuhan pasien
- Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
- Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
pengobatan yang berkesinambungan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir Page 19

 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelelahan berhubungan dengan
- psikologis: kecemasan, gaya hidup
yang membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan: kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup yang
negatif,
- Psikologis: Anemia, status
penyakit, malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada lingkungan
- Meningkatnya komplain fisik
- Kelelahan
- Secara verbal menyatakan kurang
energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan mempertahankan
rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan energi
sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan
aktivitas fisik
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Nanadar Musawir
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Activity Tollerance
 Energy Conservation
 Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
 Kemampuan aktivitas
adekuat
 Mempertahankan nutrisi
adekuat
 Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
 Menggunakan tehnik energi
konservasi
 Mempertahankan interaksi
sosial
 Mengidentifikasi faktor-faktor
fisik dan psikologis yang
menyebabkan kelelahan
 Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda
dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
Page 20