Medicare’s Value-Based Payment Initiatives: Impact on and Implications for Improving Physician

Documentation and Coding

Dampak dan implikasi memperbaiki rm dan koding.

Medicare telah memperkenalkan sejumlah inisiatif pembayaran baru yang akan memiliki efek besar pada
penggantian rumah sakit dan pemeriksaan kualitas dan keamanan. Diagnosis keparahan medis baru
terkait grup (MS-DRG) sistem pembayaran menambahkan sejumlah kategori DRG baru ke akun yang
lebih memadai keparahan pasien. Hadir-pada-penerimaan baru (POA) inisiatif dirancang untuk menahan
tambahan penggantian untuk komplikasi yang dipilih tidak tercatat sebagai POA tapi itu terjadi selama
jalannya rawat inap. Audit pemulihan kontrak mengharuskan rumah sakit untuk membayar Medicare
untuk layanan yang dianggap tidak perlu secara klinis berdasarkan tinjauan grafik retrospektif.
Penggantian dan peringkat kualitas untuk masing-masing inisiatif ini berdasarkan luas dan ketelitian
dokter dokumentasi bagan. Dokter harus mengerti pentingnya peran dan tanggung jawab mereka dalam
proses ini dan merangkul apa yang perlu dilakukan melalui pendidikan, pembinaan, dan pembinaan yang
sesuai, yang mengarah ke pendokumentasian grafik yang lebih efektif.

Background

Dalam upaya untuk mempromosikan program pembelian berbasis nilai, Pusat Medicare dan Medicaid
Layanan (CMS) dan pembayar lainnya telah memperkenalkan sejumlah inisiatif baru yang dirancang
untuk memberi penghargaan kepada para pro vider yang memberikan perawatan terbaik dan
menghukum mereka yang tidak. Gerakan itu sebenarnya dimulai lebih dari 20 tahun yang lalu dengan
pengenalan berbagai kartu laporan yang berbeda, yang digunakan oleh pembayar untuk mengevaluasi
hasil kinerja yang dipilih dan kemudian secara selektif dikontrak atau disalurkan anggota ke penyedia
"pra-pilihan". Tidak mengherankan, gerakan itu memiliki efek tetapi bertemu dengan penyedia yang
signifikan resistance.1,2 Dengan pengenalan ditingkatkan sumber data dan pengukuran yang lebih
berarti, gerakan kartu laporan terus berlanjut uang muka. Dengan data yang tersedia untuk umum
ulasan, penyedia menemukan diri mereka ditahan lebih bertanggung jawab atas hasil kinerja mereka
Berdasarkan hasil-hasil ini, serangkaian inisiatif pembayaran-pembayaran yang berbeda diluncurkan hasil
terkait langsung ke penggantian penyedia dan / atau struktur bonus. Sebagai contoh, CMS proyek
percontohan dengan rumah sakit premier menyediakan 4% ayunkan penggantian Medicare untuk
diagnosa tertentu : Rumah sakit di atas 10% tingkat kinerja terbaik menerima tambahan pengembalian
2%, dan mereka yang berada di level 10% terendah telah penggantian Medicare mereka berkurang 2%.
Ayunan 4% pada jutaan dolar dalam pembayaran Medicare memiliki dampak keuangan yang cukup besar
di rumah sakit penggantian

kita menghadapi serangkaian perubahan baru yang akan terjadi memiliki dampak terbesar pada
penggantian rumah sakit sejak pengenalan terkait diagnosis kelompok (DRG). DRG keparahan medis baru
(MS-DRG) sistem menambahkan sejumlah DRG baru tingkat. Menggunakan klasifikasi PKS (komikasi
utama dan komorbiditas), CCs (komplikasi dan komorbiditas), dan tidak ada PKS atau CCs sebagai
struktur dirancang untuk akun yang lebih baik untuk pasien keparahan, rumah sakit akan mencatat efek
yang signifikan pada DRG reimbursement terkait dengan coding baru ini klasifikasi. Perubahan besar
kedua dalam sistem penggantian DRG adalah ketidakmampuan untuk berpotensi kejadian buruk yang
dapat dicegah. Pada tahun 2008, CMS memperkenalkan 8 kriteria keselamatan pasien yang, jika tidak
dicatat sebagai "hadir saat masuk" (POA), rumah sakit tidak akan menerima pengembalian tambahan
jika terjadi selama perjalanan rawat inap. Banyak negara telah mengikutinya dan tidak akan membayar
penggantian biaya tambahan untuk biaya yang terkait dengan kejadian buruk ini, juga disebut sebagai
"tidak pernah terjadi." Peristiwa ini dikaitkan dengan peningkatan panjang yang signifikan tinggal (LOS),
biaya rumah sakit, dan mortalitas pasien5-7(Tabel 1).

Komponen ketiga dari program CMS baru adalah kontrak audit pemulihan (RAC). CMS telah melakukan
proyek percontohan 3-negara (CA, NY, FL) di bawah program ini, yang mereka sewa di luar untuk dipilih
perusahaan independen untuk meninjau grafik untuk medis kebutuhan dan kepantasan perawatan. Jika
peduli dianggap tidak pantas, rumah sakit harus membayar kembali Pembayaran Medicare diterima
untuk layanan yang diberikan. Jika audit mengungkap kekurangan pembayaran rumah sakit, Medicare
mengganti biaya rumah sakit untuk layanan tambahan. Taksiran pendapatan yang diperoleh oleh
Medicare sampai saat ini hampir $ 400 000 000.