SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eva Susanti, AMKep

Nama Faskes : Puskesmas Muara Bulian

Jabatan : Koordinator PTM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah melaksanakan kegiatan senam / edukasi Prolanis
pada klub Bulian Sejahtera.

Kegiatan Klub yaitu Senam dan Edukasi pada Tanggal 04 MEI 2018 Kegiatan senam / Eduksai
berupa :

1. Honor Narasumber ( Rp.377.000)

2. Honor Instruktur Senam ( Rp.75.000)
3. Pembelian Konsumsi (Rp.250.000)

Jumlah kegiatan dengan Biaya Rp, 702.000

Terbilang : Tujuh Ratus Dua Ribu Rupiah

Biaya tersebut telah dihitung dengan benar berdasarkan ketentuan berlaku. Apabila dikemudian
hari ditemukan kelebihan pembayaran biaya dan terdapat kecurangan / Fiktif dalam hal
pengajuan klaim kegiatan prolanis tersebut, maka kami bersedia menyetor / mengembalikan
kelebihan biaya dan bersedia mendapatkan SP ( Surat peringatan ) dari BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Muara Bulian,

Yang membuat pernyataan

Eva Susanti, AMKep

 LAPORAN KEGIATAN SENAM / EDUKASI PROLANIS PUSKESMAS

KLUB BULIAN SEJAHTERA

TANGGAL 04 MEI 2018

Dalam rangka upaya promotif / preventif, BPJS Kesehatan Cabang Jambi telah melaksanakan
acara senam Prolanis. Kegiatan ini dihadirin oleh peserta prolanis yang terdaftar di Puskesmas
Muara Bulian

Senam ini dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Jumat / 04 MEI 2018

Waktu : 07.30 WIB

Tempat : Halaman Parkir Puskesmas Muara Bulian

Jumlah Peserta Hadir : 15 Orang

Jumlah Peserta Terdaftar : 50 Orang

Sedangkan jadwal kegiatan acara telah disusun sebagai berikut :

Pukul 07.30 WIB : Kegiatan Senam s/d Selesai

Pukul 08.00 WIB : edukasi / SNACK

Demikian pernyataan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Muara Bulian,

Penanggung Jawab Kegiatan

Eva Susanti, AMKep