17-10-2017

Kategori : PPIH Propinsi : JAWA TENGAH Kab/Kota : KAB. TEGAL

Yang terhormat, Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun

1439 H / 2018 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1439 H / 2018 M sebagai : PPIH/ANALIS
KESEHATAN dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3328025205790004
Nama : SHOLIQAH PUJIASTUTI KIDIYANTO
Tempat Lahir : SURAKARTA
Tanggal Lahir : 12-05-1979
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 303/1/VI/2001
Alamat : BUMIJAWA RT3 RW 2 KECAMATAN
BUMIJAWA KABUPATEN TEGAL
PROPINSI JAWA TENGAH
Kode Pos :52466
No. Telp. Rumah :-
No. HP :08121529647
Email :IKA_ZTWO@YAHOO.COM
Email :IKA_ZTWO@YAHOO.COM
Propinsi :JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota :KAB. TEGAL
Data Ijazah :008986A
Nomor Ijazah SMA/Setara
Jurusan :SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah :27-06-1997
Diploma :P13374/015/71/2015
Nomor Ijazah Diploma
Jurusan :DIPLOMA / AKADEMI BIDANG ANALIS
KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah :25-05-2015
S1/Setara :-
Nomor IJazah S1/Setara
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah :--
S2/Setara :-
Nomor IJazah S2/Setara
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah :--
S3/Setara :-
Nomor IJazah S3/Setara
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah :--
Profesi :-
Nomor Ijazah Profesi
Profesi :-

Pendidikan :DIPLOMA / AKADEMI BIDANG ANALIS

Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) KESEHATAN

Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris :TOEFL

Skor Bahasa Inggris :457

Riwayat Kesehatan :TIDAK

Apakah anda merokok?
Punya Asuransi Kesehatan :ASURANSI BPJS
Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Apakah pernah mengikuti kegiatan :YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 :- / - / - :-
#2 / - / - :- /
#3 -/-
 #4 :- / - / -
#5 :- / - / -

Pengalaman Berhaji :TIDAK PERNAH

Pernah sebagai Petugas
Rentang Waktu #1 :-
Rentang Waktu #2 :-
Rentang Waktu #3 :-

Pernah sebagai Jamaah :TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 :-
Rentang Waktu #2 :-
Rentang Waktu #3 :-
Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) :443.3/400/2017
sebagai :PEMERIKSA KESEHATAN
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) :-
sebagai :-

Pekerjaan Sekarang :PNS

Status Kepegawaian
NIP/NRP/Nomor Pegawai :197905122000122002
Nomor SK :KP.01.02.1.3.904
Tanggal SK :15-02-2001
Masa Kerja Pegawai :14
Status Kelembagaan :SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja :Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja :PUSKESMAS
Nama Unit Kerja :UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA
(KABUPATEN TEGAL)
Bagian :-
Jenis Jabatan :FUNGSIONAL
Sebagai :PELAKSANA LABORATORIUM
Mulai Tugas :15-02-2001
Alamat Unit Kerja :JL RAYA BUMIJAWA NO 197 KEC.
BUMIJAWA KAB. TEGAL
Telp. Unit Kerja :0282326083654
Propinsi :JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota :KAB. TEGAL
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal Kepala Puskesmas Bumijawa

dr. HENDADI SETIAJI, M.Kes dr. IDA BARRU FITRIYAH

NIP : 19630530 198911 1 001 NIP : 19800815 201001 2 017

Pemohon

SHOLIQAH PUJIASTUTI KIDIYANTO

NIP/NRP : 197905122000122002
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
 1.Rumah Sakit oleh Direktur
RS 2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
PUSKESMAS BUMIJAWA
Jalan Raya Bumijawa No 197 Kode Pos 52466
FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : 440 / 2328 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ida Barru Fitriyah
NIP/NRP : 19800815 201001 2 017
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Bumijawa
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : SHOLIQAH PUJIASTUTI KIDIYANTO
Nomor Registrasi PKHI : NF143900008963
NIP/NRP : 197905122000122002
Jabatan : Pranata Lab. Kes Pelaksana Lanjutan
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
Unit Kerja : Puskesmas Bumijawa

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Bumijawa, 12 Desember 2017

Mengetahui Kepala DinKes Atasan Langsung
Kab. Tegal

dr. Ida Barru Fitriyah

dr. Hendadi Setiaji, M.Kes NIP. 19800815 201001 2 017
NIP. 19630530 19891101 001

Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1.Rumah Sakit oleh Direktur RS

2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
PUSKESMAS BUMIJAWA
Jalan Raya Bumijawa No 197 Kode Pos 52466
FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 800 / 2328 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ida Barru Fitriyah
NIP / NRP : 19800815 201001 2 017
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Bumijawa

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SHOLIQAH PUJIASTUTI KIDIYANTO
Nomor Registrasi PKHI : NF143900008963
NIP/NRP : 197905122000122002
Jabatan : Pranata Lab.Kes Pelaksana Lanjutan
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
Unit Kerja : Puskesmas Bumijawa

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal 01 Januari 2001 s.d 12 Desember
2017 memilikipengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai analis kesehatan.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Bumijawa, 12 Desember

Kepala Dinas Kesehatan 2017
Kab. Tegal Atasan Langsung

dr. Hendadi Setiaji dr. Ida Barru Fitriyah

NIP. 19630530 198911 1 001 NIP. 19800815 201001 2 017

Dilengkapi TTDp Basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1.Rumah Sakit oleh Direktur RS

2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SHOLIQAH PUJIASTUTI KIDIYANTO

Nomor Registrasi PKHI : NF143900008963
NIP/NRP : 197905122000122002
Jabatan : Pranata Lab.Kes Pelaksana Lanjutan
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Unit Kerja : Puskesmas Bumijawa
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1439 H / 2018 M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1439 H / 2018 M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a.Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b.Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c.Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d.Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Bumijawa, 12 Desember 2017
Yang membuat pertanyaan

Sholiqah Pujiastuti, Amd.AK

(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 197905122000122002
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SHOLIQAH PUJIASTUTI KIDIYANTO

Nomor Registrasi PKHI : NF143900008963
NIP/NRP : 197905122000122002
Jabatan : Pranata Lab.Kes Pelaksana Lanjutan
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tida/k dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan
Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1439H/2018M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi
petugas PKHI Tahun 1439H/2018M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1439H/2018M. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a.Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b.Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c.Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d.Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui, Bumijawa, 12 Desember
Suami 2017
Yang membuat pertanyaan

Samidi Sholiqah Pujiastuti, Amd.AK

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP :
197905122000122002
Catatan: *) Coret yang Dilengkapi TTD dan Materai 6000
tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang dised
 DEWAN PIMPINAN CABANG TEGAL

PATELKI
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF MEDICAL LABORATORY TECHNOLOGIST
Sekertariat: Lab Klinik Prodia Jl. Kapten Sudibyo No. 136 Tegal, Telp (0283) 353664 Fax. (0283) 358673

SDE

FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :SHOLIQAH PUJIASTUTI KIDIYANTO
Nomor Registrasi PKHI :NF143900008963
Nomor Anggota :
Unit Kerja :
Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu))
dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia
(PKHI) tahun 1439 H / 2018 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

..................., ................

Yang membuat pernyataan

........................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP :
Dilengkapi cap basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

Powered by TC PDF ( www.tc pdf.org)