PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUBAKAN
Jln. Raya Tulakan – Tegalombo,km 4 Ds Bubakan kec. Tulakan kode pos 63571
Telpn ;082385119927 E-mail : puskesmasbubakan@ymail.com
PACITAN

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BUBAKAN
NOMOR: 445/ 477. /408.36.22/2016

TENTANG

TIM AUDIT INTERNAL

UPT PUSKESMAS BUBAKAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas mutu pelayanan dan
mutu pelaksanaan program Puskesmas Bubakan;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, data dicapai salah
satunya dengan pembentukan tim audit internal di Puskesmas
Bubakan;
c. bahwa perlu ditetapkan tugas pokok, fungsi serta tanggung
jawab dan wewenang pada masing masing penanggung jawab;

Mengingat : 1. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
2. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim
Kesehatan Nasional;
3. Permenkes No. 75/Menkes/SK/2015 tentang Pelayanan
Kesehatan

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BUBAKAN
TENTANG PEMBENTUKAN PETUGAS TIM AUDIT
INTERNAL PUSKESMAS BUBAKAN.
kesatu : Menetapkan tugas pokok, fungsi tanggung jawab dan wewenang
pada masing masing penanggung jawab tim audit internal
Puskesmas Bubakan
kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bubakan
Pada tanggal : 1 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS BUBAKAN

RINI ENDRAWATI
 LAMPIRAN 1: SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS BUBAKAN
NOMOR : 445/ /480.36.22/2016
TENTANG : AUDIT INTERNAL DI PUSKESMAS BUBAKAN

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS BUBAKAN

1. PENANGGUNG JAWAB : dr. RINI ENDRAWATI

2. KETUA AUDIT INTERNAL : AKHMAD IKSAN , AMK
3. SEKERTARIS : PANGESTI PUTRI , Amd Keb.
4. POKJA ADMEN : 1. SITI KHOMARIYAH
2. BIBIT, S sos
5. POKJA UKM : 1. Drg. HEIDISYA, S
2. FEBRIYAN ,SKM
6. POKJA UKP : 1. Dr. CYNTIA AMANDA
2. SUWARNO, S Kep Ners.

KEPALA UPT PUSKESMAS BUBAKAN

RINI ENDRAWATI

LAMPIRAN 2: SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS BUBAKAN

NOMOR : 445/ /480.36.22/2017
TANGGAL : 1 JANUARI 2017
 TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG PENANGGUNG JAWAB
TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS BUBAKAN

1. Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Ketua Tim Audit Internal, mempunyai tugas:
a. Memimpin, mengkoordinir kegiatan tim
b. Menyusun rencana audit
c. Melatih anggota tim
d. Mengkoordinir instrumen audit
e. Memimpin pelaksanaan audit mutu
f. Mengarahkan penyusunan laporan hasil audit

2. Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Anggota Tim Audit, mempunyai tugas:
a. Mengembangkan dan membahas persiapan pelaksanaan dan pelaporan hasil audit
b. Menentukan sasaran, cakupan, metode audit, rencana kerja dan jadwal pelaksanaan audit
c. Mengembangkan cek list dan kuesioner serta standart penilaian yang akan digunakan
dalam audit.
d. Melakukan pemeriksaan secara obyektif ke unit kerja yang telah ditentukan, melakukan
review pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu dan uraian tugas yang digunakan.
e. Melakukan wawancara dan pengamatan kepada karyawan untuk pembuktian dan
verifikasi.
f. Melakukan tinjauan ke masing – masing unit yang diambil untuk langkah verifikasi
menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya.

KEPALA UPT PUSKESMAS BUBAKAN

RINI ENDRAWATI