UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

IDENTITAS
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Masuk Rumah Sakit :
Nomer CM :

ANAMNESIS TANGGAL:
(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

RIWAYAT GIZI :

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B Kg Tekanan darah :kanan kiri

T.B cm Denyut nadi :kanan kiri
Suhu °C Pernafasan :

Keadaan Umum :
KGB :
Status Gizi :
Paru-paru :
Jantung :
Hati :
Limpa :

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran :
Kwantitatif : GCS
Kwalitatif : Tingkah laku Perasaan hati
Orientasi :
Jalan pikiran :
Kecerdasan :
Daya ingat kejadian
Baru :
Lama :
Kemampuan bicara :
Sikap tubuh :
Cara berjalan :
Gerakan abnormal :
Kepala :
 Bentuk
 Simetri
 Ukuran
 Pulsasi
 Nyeri tekan
 Bising
Leher : Sikap
Gerakan
Kaku kuduk
Bentuk vertebra
Nyeri tekan vertebra
Pulsasi
Bising karotis (kanan) (kiri)
Bising subklavia (kanan) (kiri)
Tes lhermitte
Tes nafsiger
Tes brudzinski
Tes valsava

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: /

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

Daya penglihatan :
Pengenalan warna :
Medan penglihatan :
Fundus okuli :
Papil :
Retina :
Arteri/vena :
Perdarahan :
N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri
Ptosis :
Grk. Mata ke (medial) :
(atas) :
(bawah) :
Ukuran pupil :
Bentuk pupil :
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung :
Reflek cahaya konsensuil :
Reflek akomodatif :
Strabismus divergen :
Diplopia :

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah :
Strabismus konvergen :
Diplopia :

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit :
Membuka mulut :
Sensibilitas (atas) :
(tengah) :
(bawah) :
Reflek kornea :
Reflek bersin :
Reflek maseter :
Reflek zigomatikus :
Trimus :

N. VI (ABDUSEN) kanan kiri

Kerakan mata ke lateral :
Strabismus konvergen :
Diplopia :
N. VII (FASIALIS) kanan kiri
Kerutan kulit dahi :
Kedipan mata :
Lipatan naso – labial :
Sudut mulut :
Mengerutkan dahi :
Menutup mata :
Meringis :
Mengembangkan pipi :
Kanan kiri
Tiks fasial :
Lakrimasi :
Daya kecap lidah 2/3 depan :
Reflek fisio-palpebral :
Reflek glabella :
Reflek aurikulo-palpebral :
Tanda myerson :
Tanda chyostek :
Bersiul :

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik :
Mendengar detik arloji :
Tes Rinne :
Tes Weber :
Tes Schwabach :

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings :
Daya keap lidah 1/3 belakang :
Reflek muntah :
Sengau :
Tersedak :
N. X (VAGUS) kanan kiri
Denyut nadi/menit :
Arkus farings :
Bersuara :
Menelan :

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala :
Sikap bahu :
Mengangkat bahu :
Trofi otot bahu :

N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri

Sikap lidah :
Artikulasi :
Tremor lidah :
Menjulurkan lidah :
Kekuatan lidah :
Trofi otot bahu :
Fasikulasi lidah :

BADAN
Trofi otot punggung :
Trofi otot dada :
Nyeri membungkuk badan :
Palpasi dinding perut :
Kolumna vertabralis; bentuk :
Gerakan :
Nyeri tekan :
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Kanan kiri
Reflek dinding perut :
Reflek kremaster :
Alat kelamin :
ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri
Inspeksi; drop hand :
Claw hand :
Pitcher’s hand :
Kontraktur :
Warna kulit :
Palpasi (sebut kelainannya) :

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan :
Kekuatan :
Tonus :
Trofi :
Sensibilitas :
Nyeri :
Termis :
Taktil :
Diskriminasi :
Posisi :
Vibrasi :
Biseps Triseps radius Ulna
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik :
Perluasan reflek :
Reflek silang :
Reflek patologik : kanan
Kiri

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot :
Palpasi; udema :
Kontraktur :
Warna :
 Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan :
Kekuatan :
Tonus :
Trofi :
Sensibilitas :
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Nyeri :
Termis :
Taktil :
Diskriminasi :
Posisi :
Vibrasi :

Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik :
Perluasan reflek :
Reflek silang :
Reflek patologik :
Kanan kiri kanan kiri
Babinski :
Chaddock :
Oppenheim :
Gardon :
Schaeffer :
Gonda :
Bing :
Rossolimo :
Mendel bechterew :
Kanan kiri kanan kiri
Tes Lasegue :
Tes O’Connel :
Tes Patrik :
Kontra Patrik :
Tes Gaenslen :
Tes Homan :
Tes Brudzinski II :
Tes Guillain :
Tes Kernig :
Klonus paha :
Klonus kaki :

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan :
Tes Romberg :
Ataksia :
Disdiadokhokinesis :
Rebound fenomen :
Nistagmus :
Dismetri :
Tes telunjuk hidung :
Tes hidung-telunjuk-hidung :

Gerakan abnormal
Tremor :
Khorea :
Mioklanik :
Atetose :
Ballismus :

Fungsi vegetatip
Miksi :
Inkontinensia urine :
Retensio urine :
Anuria :
Poliuria :
Defekasi :
Inkontinensia alvi :
Retensio alvi :
Ereksi :
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)
RINGKASAN ANAMNESIS :

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

GAMBAR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:

Diagnosis/Diagnosis banding Topik :

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :

Terapi :

Prognosis :

Ususl pemeriksaan tambahan :