PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
Jalan Raya Cipeuyeum KM. 19 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi
Email : kcdwilayah6@gmail.com
CIANJUR 43283

MONITORING PELAKSANAAN UNBK

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama Sekolah : SMA ………………………………………………………………………………….

NPSN : ………………………………………………………………………………………..
Alamat / No. Telp : ………………………………………………………………………………………..
Hari / Tanggal : ………………………………………………………………………………………..
Kurikulum yang digunakan : 2006 atau 2013

I. PESERTA UJIAN
Jumlah Peserta Terdaftar Jumlah Peserta yg
No Program/Peminatan Jumlah Ruang
L P Jumlah hadir
1 IPA/MIPA
2 IPS
3 BAHASA
4 Jumlah Total

II. PESERTA YANG MENGGABUNG

SK Penggabungan Nomor : _________________________________________, tanggal ______________________
Jumlah Peserta Jumlah
Jumlah
No Sekolah / Program (Peminatan) Terdaftar Peserta Ket
Ruang
L P Jmlh yang hadir
SMA.................................
IPA/MIPA
IPS
BAHASA/BAHASA DAN BUDAYA
Jumlah Total

III. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PELAKSANAAN

No Aspek yang Dipantau Hasil Pemantauan

A Persiapan
1 Dokumen - dokumen : ( Permendikbud dan Ada Tidak ada
POS UNBK dan Juknis )
2 Program Kerja UNBK
Dasar Penyelenggaraan Ada Tidak ada
a. SK Sekolah Penyelenggara UNBK Ada Tidak ada
b. SK Panitia UNBK Ada Tidak ada
c. SK Pengawasan Ada Tidak ada
3 Persyaratan peserta UNBK sesuai POS Ada Tidak ada
4 Pendataan calon peserta UNBK menggunakan
format 8355 (US1)
5 UNBK (Telah didownload) Ya Tidak lengkap
6 Surat pernyataan menjaga keamanan dan Lengkap Tidak lengkap
kerahasiaan naskah ujian Lengkap Tidak lengkap
 No Aspek yang Dipantau Hasil Pemantauan
7 Pendistribusian naskah soal UNBK :
a. Setiap Peserta sudah memperoleh user name Ada Tidak ada
b. Soal sudah didownload untuk setiap peserta

8 Penyiapan ruang UNBK _____ Ruang

a. Jumlah ruang ujian Baik Kurang baik
b. Kondisi ruangan Sudah Belum
c. Kondisi ruang UNBK sudah dilengkapi dengan
komputer yang dipersyaratkan . _____ Unit Client ____ Unit server
d. Jumlah Komputer Client dan Server Utama
sesuai ketentuan _____ Unit Client ____ Unit server
e. Jumlah Komputer Client dan Server Cadangan
sesuai ketentuan Ada Tidak ada
f. Denah tempat duduk peserta UNBK
Ada Tidak ada
B Pelaksanaan
1 UNBK dilaksanakan 1 / 2 / 3 Sesi*)
2 Waktu pelaksanaan sesuai jadwal Ya Tidak
3 Petugas
a. Proktor Ada = _______ orang
b. Teknisi Ada = _______ orang
c. Pengawas UNBK dilengkapi dengan SK Ya Tidak
d. Tata tertib pengawas Ada Tidak ada

4 Kartu peserta UNBK berfoto, ditandatangani oleh Ada Tidak ada

Kepala Sekolah, dan distempel
5 Tata tertib peserta UNBK dibacakan oleh Ya Tidak
pengawas
6 Daftar hadir peserta UNBK Ya Tidak
7 Daftar hadir pengawas UNBK Ada Tidak ada
8 Berita acara penyelenggaraan UNBK Ada Tidak ada
9 Persentase kehadiran peserta ujian Ada Tidak ada
10 Persentase kehadiran pengawas ujian %
%
Sumber biaya
C 1. Dana BOS sesuai RKAS
2. APBN/APBD melalui panitia Ya Tidak
3. Komite Sekolah /Orang tua siswa Ya Tidak
Ya Tidak
Total Biaya Rp. ____________________________

Bandung Barat , April 2019

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah ,

________________________ Dr. Budi Setiadi, M.Pd.

NIP. NIP. 19641226 198803 1 002

Cat : Dibuat rangkap 3 (ukuran A4)