LAPORAN SAKSI KELAHIRAN

Nama : Umur :

Pekerjaan : Agama :

Alamat :

Nama ibu : Umur :

Pekerjaa : Agama :

Alamat :

Anak yang dilahirkan: Laki-laki/Perempuan

Nama Anak :

TTL :

Hari/Jam :

Yang melaporkan orang tua/wali :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Penajam.....

Yang melaporkan

(.................................)

SAKSI I SAKSI II

Nama : Nama :

NIK ; NIK :

Umur : Umur :

Pekerjaan ; Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Tanda Tangan Tanda Tangan

(..........................................) (........................................)
 SURAT KETERANGAN
DARI ORANG TUA/SAUDARA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua Ayah/ibu/wali :
Umur :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Nama orang tua Ayah/ibu/wali :

Umur :

Pekerjaa :

Agama :

Alamat :

Yang nama tersebut diatas adalah benar orang tua /Saudara/Wal dari anak :

Nama ;

Jenis Kelamin :

Tempat Tanggal Lahir :

Anak Nomor Ke :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Penajam......

Orang Tua Ayah/Saudara/wali

(...............................................)