INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RUMKIT TK. IV SINGARAJA RUMKIT TK. IV SINGARAJA

NO. TGL: NO. TGL:

NAMA PASIEN: NAMA PASIEN:

TABLET/KAPSUL TABLET/KAPSUL
…............ X SEHARI …............ BUNGKUS/TETES/ML …............ X SEHARI …............ BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15 ML SENDOK TAKAR 5 ML/15 ML

…..........................SEBELUM/SESUDAH MAKAN …..........................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

NAMA OBAT: NAMA OBAT:
JUMLAH: ED: JUMLAH: ED:

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RUMKIT TK. IV SINGARAJA RUMKIT TK. IV SINGARAJA
NO. TGL: NO. TGL:

NAMA PASIEN: NAMA PASIEN:

TABLET/KAPSUL TABLET/KAPSUL
…............ X SEHARI …............ BUNGKUS/TETES/ML …............ X SEHARI …............ BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15 ML SENDOK TAKAR 5 ML/15 ML

…..........................SEBELUM/SESUDAH MAKAN …..........................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

NAMA OBAT: NAMA OBAT:
JUMLAH: ED: JUMLAH: ED:

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RUMKIT TK. IV SINGARAJA RUMKIT TK. IV SINGARAJA
NO. TGL: NO. TGL:

NAMA PASIEN: NAMA PASIEN:

TABLET/KAPSUL TABLET/KAPSUL
…............ X SEHARI …............ BUNGKUS/TETES/ML …............ X SEHARI …............ BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15 ML SENDOK TAKAR 5 ML/15 ML

…..........................SEBELUM/SESUDAH MAKAN …..........................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

NAMA OBAT: NAMA OBAT:
JUMLAH: ED: JUMLAH: ED:

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RUMKIT TK. IV SINGARAJA RUMKIT TK. IV SINGARAJA
NO. TGL: NO. TGL:

NAMA PASIEN: NAMA PASIEN:

TABLET/KAPSUL TABLET/KAPSUL
…............ X SEHARI …............ BUNGKUS/TETES/ML …............ X SEHARI …............ BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15 ML SENDOK TAKAR 5 ML/15 ML

…..........................SEBELUM/SESUDAH MAKAN …..........................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

NAMA OBAT: NAMA OBAT:
JUMLAH: ED: JUMLAH: ED:

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RUMKIT TK. IV SINGARAJA RUMKIT TK. IV SINGARAJA
NO. TGL: NO. TGL:

NAMA PASIEN: NAMA PASIEN:

TABLET/KAPSUL TABLET/KAPSUL
…............ X SEHARI …............ BUNGKUS/TETES/ML …............ X SEHARI …............ BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15 ML SENDOK TAKAR 5 ML/15 ML

…..........................SEBELUM/SESUDAH MAKAN …..........................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

NAMA OBAT: NAMA OBAT:
JUMLAH: ED: JUMLAH: ED:
 INSTALASI FARMASI
RUMKIT TK. IV SINGARAJA
NO. TGL:

NAMA PASIEN:

OBAT LUAR
NAMA OBAT:
JUMLAH: ED:

INSTALASI FARMASI
RUMKIT TK. IV SINGARAJA
NO. TGL:

NAMA PASIEN:

OBAT LUAR
NAMA OBAT:
JUMLAH: ED:

INSTALASI FARMASI
RUMKIT TK. IV SINGARAJA
NO. TGL:

NAMA PASIEN:

OBAT LUAR
NAMA OBAT:
JUMLAH: ED:

INSTALASI FARMASI
RUMKIT TK. IV SINGARAJA
NO. TGL:

NAMA PASIEN:

OBAT LUAR
NAMA OBAT:
JUMLAH: ED:

INSTALASI FARMASI
RUMKIT TK. IV SINGARAJA
NO. TGL:

NAMA PASIEN:

OBAT LUAR
NAMA OBAT:
JUMLAH: ED:
 RUMAH SAKIT Tk. IV SINGARAJA RUMAH SAKIT Tk. IV SINGARAJA RUMAH SAKIT Tk. IV SINGARAJA

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

Nama Pasien : .................... No. RM ............ Nama Pasien : .................... No. RM ............ Nama Pasien : .................... No. RM ............

Nama Infus : ............................................... Nama Infus : ............................................... Nama Infus : ...............................................

Nama obat yang dimasukan Nama obat yang dimasukan Nama obat yang dimasukan

........................................ ........................................ ........................................

........................................ ........................................ ........................................

........................................ ........................................ ........................................

Jumlah Tetesan : ................................. Jumlah Tetesan : ................................. Jumlah Tetesan : .................................

Dimasukan Tanggal : ........................... Dimasukan Tanggal : ........................... Dimasukan Tanggal : ...........................

Jam Pemberian : Paraf Petugas Jam Pemberian : Paraf Petugas Jam Pemberian : Paraf Petugas

Nama Petugas Nama Petugas Nama Petugas

Jam Perkiraan Habis: Paraf Petugas Jam Perkiraan Habis: Paraf Petugas Jam Perkiraan Habis: Paraf Petugas

Nama Petugas Nama Petugas Nama Petugas

RUMAH SAKIT Tk. IV SINGARAJA RUMAH SAKIT Tk. IV SINGARAJA RUMAH SAKIT Tk. IV SINGARAJA

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

Nama Pasien : .................... No. RM ............ Nama Pasien : .................... No. RM ............ Nama Pasien : .................... No. RM ............

Nama Infus : ............................................... Nama Infus : ............................................... Nama Infus : ...............................................

Nama obat yang dimasukan Nama obat yang dimasukan Nama obat yang dimasukan

........................................ ........................................ ........................................

........................................ ........................................ ........................................

........................................ ........................................ ........................................

Jumlah Tetesan : ................................. Jumlah Tetesan : ................................. Jumlah Tetesan : .................................

Dimasukan Tanggal : ........................... Dimasukan Tanggal : ........................... Dimasukan Tanggal : ...........................

Jam Pemberian : Paraf Petugas Jam Pemberian : Paraf Petugas Jam Pemberian : Paraf Petugas

Nama Petugas Nama Petugas Nama Petugas

Jam Perkiraan Habis: Paraf Petugas Jam Perkiraan Habis: Paraf Petugas Jam Perkiraan Habis: Paraf Petugas

Nama Petugas Nama Petugas Nama Petugas

RUMAH SAKIT Tk. IV SINGARAJA RUMAH SAKIT Tk. IV SINGARAJA RUMAH SAKIT Tk. IV SINGARAJA

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

Nama Pasien : .................... No. RM ............ Nama Pasien : .................... No. RM ............ Nama Pasien : .................... No. RM ............

Nama Infus : ............................................... Nama Infus : ............................................... Nama Infus : ...............................................

Nama obat yang dimasukan Nama obat yang dimasukan Nama obat yang dimasukan

........................................ ........................................ ........................................

........................................ ........................................ ........................................

........................................ ........................................ ........................................

Jumlah Tetesan : ................................. Jumlah Tetesan : ................................. Jumlah Tetesan : .................................

Dimasukan Tanggal : ........................... Dimasukan Tanggal : ........................... Dimasukan Tanggal : ...........................

Jam Pemberian : Paraf Petugas Jam Pemberian : Paraf Petugas Jam Pemberian : Paraf Petugas

Nama Petugas Nama Petugas Nama Petugas

Jam Perkiraan Habis: Paraf Petugas Jam Perkiraan Habis: Paraf Petugas Jam Perkiraan Habis: Paraf Petugas

Nama Petugas Nama Petugas Nama Petugas