BAB I

PENDAHULUAN

Seorang laki - laki, usia 54 tahun. Datang ke IGD RSUD Raden Mattaher
pada tanggal 29 Februari 2015. Os merupakan kiriman dari RS Nurdin Hamzah
dengan keluhan sulit BAB, perut kembung, mual (+), muntah (+) dan keluar
benjolan dari anus. Dari hasil pemeriksaan ditegakkan diagnosa suspek ileus
obstruksi dan hemorroid grade IV.
Pada tanggal 1 februari 2015 setelah 2 hari dirawat. Os disarankan untuk
dilakukan tindakan operasi hemorroidektomy dan akan dijadwalkan.
Sebelum operasi dilakukan pemeriksaan Pra anesthesi, hasil yang
didapatkan yaitu : pasien tidak memilki riwayat hipertensi, riwayat DM (-),
riwayat asma (-), riwayat alergi obat (-), tekanan darah saat itu 120/70, nadi
70x/menit, RR 20x/menit,suhu 36,2oc. Untuk pemeriksaan laboratorium darah
rutin Hb 12,5 g/dl, Ht 34,2 L/%, Leukosit 16,7 103/mm3, Eritrosit 3,64 103/mm3,
Trombosit 330 103/mm, serta pemeriksaan kimia darah lengkap bilirubin total 3,1
mg/dl, bilirubin direk 2,6 mg/dl, protein total 4,4 g/dl, albumin 1,8 g/dl, globulin
2,6 g/dl, SGOT 47 u/l, SGPT 73 u/l dan pemeriksaan serologi didapatkan HBV :
HbsAG (+), dan hasil ct scan didapat kan suspek tumor hepar. Oleh karena itu
pasien digolongkan ke ASA III dengan gangguan fungsi hati berat e.c tumor
hepar. Setelah pemeriksaan, direncanakan akan dilakukan anestesi spinal. Operasi
dilaksanakan pada tanggal 10 februari 2015 pukul WIB oleh ahli bedah dr.
Dennison Sp. B. Ahli anetesi oleh dr. Hj. Ade Susanti Sp.An

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

KUNJUNGAN PRA ANESTESI

2.1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
BB : 65 kg
Gol. Darah :O
Diagnosis : Hemorroid interna grade IV
Tindakan : Hemorroidektomy
Ruangan : Bangsal bedah
No. MR : 789248

2.2. Hasil Kunjungan Pra Anestesi

2.2.1. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Keluar benjolan dari anus
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan dari anus, keluhan benjolan
tersebut mulai dirasakan pasien sejak ± 1 tahun yang lalu, mula – mula keluar
benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut
mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak
dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk
memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak ± 1 minggu yang
lalu pasien mengeluh benjolan tersebut tidak bisa dimasukkan lagi dengan
bantuan jari tangganya.
Selain itu pasien juga mengeluh tidak bisa BAB ± 1 minggu SMRS. Awalnya
BAB keras, ketika BAB terasa nyeri, harus mengedan, keluar sedikit – sedikit

2
sebesar ibu jari, lama kelamaan tidak bisa BAB sama sekali, kerika ingin BAB
tidak keluar, mual (+), muntah (+), BAK biasa.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat batuk lama/TB (-)
 Riwayat operasi (-)
 Riwayat alergi obat (-)
 Riwayat penyakit lain (-)

E. Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), Alkohol (-)

2.2.2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Berat Badan : 65 kg
GCS : 15
1. Tanda vital
- TD : 120/70 mmHg
- N : 70 x/menit
- S : 36,2°C
- RR : 20 x/menit
2. Kepala
a. Mata : Pupil Isokor, conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
RC (+/+)
b. THT : dbn, malampati 1
c. Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5
-2 cmH2O
3. Thorax
- Inspeksi : bentuk dan pergerakan dada simetris (ka/ki)

3
 - Palpasi : krepitasi (-/-), fremitus taktil simetris kanan – kiri
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Paru : Vesikuler (+) N, Ronkhi (-/-), Whezing (-/-
)
Jantung : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
4. Abdomen
- Inspeksi : Cembung, distensi (+)
- Palpasi : nyeri tekan (+) regio kanan atas, nyeri lepas (-), distensi
(+)
- Auskultasi : bising usus (+) menurun
- Perkusi : Hipertimpani
5. Ekstremitas
Akral hangat, edema - - sianosis (-)
+ +
6. Status lokalis
- Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter ± 3 cm yang
keluar dari anus
- Pada rectal toucher : tidak dilakukan

2.2.3. Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Rutin
- WBC : 16,7 103/mm3 (3,5 – 10,0)
- RBC : 3,64 103/mm3 (3,80 – 5,80)
- Hb : 12,5 g/dl (11,0 – 16,5)
- Ht : 34,2 % (35 – 50)
- Trombosit : 330 103/mm (150 – 400)

2. Kimia Darah Lengkap

- Bilirubin total : 3,1 mg/dl (< 1,0)
- Bilirubun direk : 2,6 mg/dl (< 2,0)
- Bilirubin indirek : 0,5 mg/dl
- Protein total : 4,4 g/dl (6,4 – 8,4)

4
 - Albumin : 1,8 g/dl (3,5 – 5,0)
- Globulin : 2,6 g/dl (3,0 – 3,6)
- SGOT : 47 u/l (< 40)
- SGPT : 73 u/l (< 41)
- Ureum : 133,5 mg/dl (15 – 39)
- Kreatinin : 1,2 mg/dl (0,9 – 1,3)
- Kolesterol : 103 mg/dl (< 200)
- Trigliserida : 233 mg/dl (< 150)
- GDS : 169 g/dl (< 200)
3. X-Ray
Cor dan pulmo Normal
4. CT-Scan
Abdomen tanpa kontras
Kesan : Suspek tumor hepar primer
5. Pemeriksaan Penunjang Lain
- Pemeriksaan serologi
HBV : HbsAG : (+)
Anti HbsAG : (-)
- USG Abdomen, kesan :
- Hepatoma ?
- Ascites
- Organ lain normal
- Pemeriksaan elektrolit :
- Na : 142,50 mmol/L
- K : 3,69 mmol/L
- Cl :110.81 mmol/L
- Cah : 1,15 mmol/L