WhiteCoatHunter

Nyeri Abdomen: Diagnosis Berdasarkan Gejala

Nyeri abdomen merupakan gejala yang umum menyebabkan pasien mendapatkan
perawatan di rumah sakit. Rentang diagnosisnya dapat berupa kondisi yang ringan
(contohnya: irritable bowel syndrome) hingga kondisi yang dapat mengancam jiwa
(seperti: ruptur aneurisma aorta). Fitur penting pertama dalam mendiagnosis gejala nyeri
abdomen adalah mengidentifikasi lokasi nyeri. Diagnosis banding dapat dibatasi pada
kondisi yang hanya menyebabkan nyeri pada salah satu kuadran abdomen.
Fitur penting lainnya yang dapat membantu untuk mempersempit diagnosis baning
termasuk:

1. Waktu atau durasi atau onset nyeri

2. Temuan peritoneal pada pemeriksaan fisik
3. Hipotensi yang tidak dapat dijelaskan
4. Distensi abdomen
Onset nyeri merupakan suatu fitur yang penting. Beberapa benyakit akan bersifat
subakut/kronik selama berminggu-mingg hingga bulan atau bahkan tahun (contohnya
IBS) sementara kondisi lainnya akan bersifat akut, dalam waktu jam hingga hari
(contohnya apendisitis).Pada pasien dengan episode pertama nyeri abdomen akut berat,
yang mengancam jiwa, maka jangan sampai tidak mempertimbangkan aneurisma aorta
abdominalis (AAA). Banyak dari penyakit yang memunculkan gejala nyeri abdomen akut
tidak berulang karena pasien telah mendapatkan pengobatan atau bahkan karena
pasien menginggal akibat komplikasi dari penyakit yang diderita.

Diagnosis banding nyeri abdomen dapat dibagi berdasarkan:

1. Nyeri abdomen akut

2. Nyeri abdomen akut berulang
3. Nyeri abdomen subakut/kronik

Tabel berikut menunjukkan diagnosis banding nyeri abdomen berdasarkan waktu/onset

Nyeri abdomen akut Nyeri abdomen

subakut/kronik

Episode Episode
pertama berulang

AAA Penyakit bilier Iskemia

Ketoasidosis mesenterik kronik
Iskemia diabetik IBD
mesenterik akut
Divertikulitis IBS
Apendisitis
 Penyakit bilier Nefrolitiasis Hepatitis
Divertikulitis Pankreatitis Penyakit ulkus
peptikum
Ketoasidosis Penyakit
diabetik inflamatorik
pelvis
Kehamilan
ektopik Obstruksi usus
halus atau
Gastroenteritis
besar
Kolitis iskemik
Infark miokard
Torsio ovarium
Nefrolitiasis
Pankreatitis
Perotonitis
Penyakit
inflamatorik
pelvis
Obstruksi usus
halus atau besar
Ruptur lien

Tabel berikutnya merupakan ringkasan nyeri abdomen berdasarkan lokasi, onset dan
petunjuk klinis

Lokasi Diagnosis Onset Tidak dapat Petunjuk

banding dijelaskan Klinis

Akut Kronik

1x > Hipotensi
1x
Kuadran Penyakit bilier √ √ – √ Nyeri
kanan atas postprandial
atau nokturnal

Urin seperti
teh (gelap)

Hepatitis – – √ – Riwayat
konsumsi
alkohol
Riwayat
penggunaan
obat terlarang
dengan jarum
suntik bersama
Ikterik

Pankreatitis √ √ √ √ Riwayat
konsumsi
alkohol
Batu empedu

Kolik Renal √ √ – – Hematuri

(biasanya nyeri (biasanya
Flank) mikroskopik)
Nyeri berat

Kuadran Kolik renal √ √ – – Hematuri

kiri atas (biasanya nyeri (biasanya
Flank) mikroskopik)
Nyeri berat

Infark lien atau √ – – √ Endokarditis

ruptur lien Trauma
Nyeri Bahu

Epigastrium Penyakit bilier √ √ – √ Nyeri

postprandial
atau nokturnal
Urin seperti
teh (gelap)

Pankreatitis √ √ √ √ Memberat
ketika posisi
supine
 Riwayat
penyalah
gunaan
alkohol atau
riwayat batu
empedu

Ulkus peptikum – – √ √ Melena

Riwayat
penggunaan
NSAID

Apendisitis √ – – √ Migrasi nyeri

dan nyeri
semakin
memberat

Iskemia √ – – √ Riwayat AF
mesenterik akut Gagal jantung
Penyakit
Katup Jantung
Riwayat
kateterisasi
Nyeri dapat
menghilang
ketika
pemeriksaan

Gastroenteritis √ – – – Diare
Riwayat
perjalanan

IBD – – √ – Riwayat
keluarga
Hematoskezia
Penurunan
berat badan

IBS – – √ – Diare
intermiten atau
konstipasi

Ruptur lien √ – √ – Trauma

Kuadran Apendisitis – – √ – Migrasi nyeri
Kanan dan nyeri yang
Bawah semakin parah

Kehamilan √ – – √ Tes kehamilan

ektopik positif
Nyeri goyang
portio

Torsio ovarium √ – – – –

Penyakit √ √ – √ Wanita aktif

inflamatorik secara seksual
pelvis Discharge
vagina
Nyeri goyang
portio

Kuadran Divertikulitis √ √ – √ Diare

kiri bawah Demam

Kehamilan √ – – √ Tes kehamilan

ektopik positif
Nyeri goyang
portio

Torsio ovarium √ – – – –

Penyakit √ √ – √ Wanita aktif

inflamatorik secara seksual
pelvis Discharge
vagina
Nyeri goyang
portio
Temuan peritoneal antara lain:

 Nyeri tekan lepas

 Rigiditas
 Guarding (tahanan)

Ketiganya merupakan fitur penting suatu kelainan intra abdomen.

Kondisi hipotebensi yang tidak dapat dijelaskan merupakan fitur penting berikutnya.
Banyak pasien dengan nyeri abdomen mengalami hipotensi karena muntal atau asupan
oral yang buruk. Kondisi hipotensi yang tidak dapat dijelaskan dapat menjadi penanda
suatu sepsis, perdarahan retroperitoneal, atau penyakit lainnya. Tabel berikutnya
menunjukkan penyakit yang berhubungan dengan nyeri abdomen dan hipotensi yang
tidak dapat dijelaskan.
 Mekanisme Diagnosis banding
hipotensi

Perdarahan intra Aneurisma aorta

abdomen abdominal

Kehamilan ektopik
terganggu
Ruptur lien

Sepsis Iskemia mesenterik

akut
Apendisitis
Kolangtis asendens
Obstruksi usus
(dengan infark)
Kolesistitis
Diveritikulis
IBD
Kolitis iskemik
Nefrolitiasis
Pankreatitis
Penyakit inflamatorik
pelvis
Penyakit ulkus
peptikum (dengan
perforasi)
Peritonitis bakterial
spontan

Lain-lain Insufisiensi adrenal

Ketoasidosis diabetik
Infark miokard

Fitur penting yang terakhir adalah temuan distensi abdomen yang signifikan. Temuan ini
terjadi karana peningkatan udara atau cairan pada rongga abdomen. Peningkatan udara
dapat terjadi karena obstruksi usus atau perforasi saluran cerna (udara bebas)
Peningkatan cairan dapat terlihat pada pasien dengan asites atau hemoragik. Perkusi
dan shifting dullness dapat membedakan peningkatan udara dan cairan pada pasien.
Tabel berikutnya menunjukkan pertimbangan diagnosis pasien dengan distensi
abdomen.

Udara Cairan

Udara bebas Udara Asites Hemorhagik

luminal

Apendisitis Obstruksi Pankreatitis AAA

usus halus Peritonitis Kehamilan
Infark usus Obstruksi bakterialis ektopik
usus besar spontan terganggu
Divertikulits
Ruptur lien
Penyakit
ulkus
peptikum
(dengan
perforasi)

Beberapa hal yang penting lainnya termasuk faktor apa yang dapat menyebabkan nyeri
semakin berat (misalnya makan), penjalaran nyeri, dan gejala lainnya (nausea, vomitus,
anoreksia, ketidakmampuan untuk buang air besar dan flatus, melena, hematoskezia,
perubahan warna urin dan feses, demam, menggigil, penurunan berat badan, gangguan
pola makan, gejala ortostatik, gejala berkemih) atau riwayat operasi abdomen
sebelumnya). Gejala puloner atau riwayat penyakit jantung dapat menjadi petunjuk untuk
pneumonia atau infark miokar yang memunculkan gejala nyeri abdomen. Pada wanita,
penting untuk menanyakan riwayat seksual dan mentruasi. Pasien juga perlu ditanyakan
terkait dengan komsumsi alkohol dan obat yang rutin dikonsumsi.

Pemeriksaan fisik juga merupakan bagian penting dalam menegakkan diagnosis.

Pertama, tanda vital. Hipotensi, demam, takipneu, dan takikardia merupakan petunjuk
kritis yang tidak boleh dilupakan. Pemeriksaan THT-KL dilakukan untuk penilaian
kemungkinan pucat atau ikterus. Ikterus menunjukkan baik kemungkinan penyakit
hepatitis atau bilier. Pemeriksaan fisik jantung dan paru dapat membantu dalam
menegakkan gejala pneumonia atau penyakit jantung dan berbagai penyakit ekstra
abdominal lainnya yang dapat menyebabkan nyeri abdomen.

Pemeriksaan fisik abdomen merupakan kunci diagnosis. Inspeksi untuk menilai distensi.
Auskultasi untuk menilai suara usus. Suara usus yang menghilang menunjukkan suatu
gangguan katastropik intra abdomen. Bunyi berdenting dengan frekuensi tinggi
menunjukkan suatu obstruksi usus. Palpasi harus dilakukan terakhir. Sangat berguna
untuk membuat pasien tidak berfokus pada pemeriksaan palpasi dengan mengajaknya
berbicara selamam pemeriksaan palpasi dilakukan. Area yang dikeluhkan mengalami
nyeri abdomen harus diperiksa paling akhir. Pemeriksaan rektal harus dilakukan,
pemeriksaan feses juga harus dilakukan untuk membantu diagnosis yang pasti.

Referensi:

1. Abbas S, Bisset IP, Parry Oral water soluble contrast for the management of small
bowel obstruction. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004651.
2. American Society Gastroenterology Endoscopy Standards of Practice Committee.
The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastro
Endo. 2010;71(1):1–9.
3. Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH et al. Diagnostic value of disease history,
clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg.
1999;23(2):133–40.
4. Andersson Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br
J Surg. 2004;91:28–37.
5. Biancari F, Poane R, Venermom M, D’Andrea V, Perala Diagnostic accuracy of
computed tomography in patients with suspected abdominal aortic aneurysm
rupture. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45(3):227–30.
6. Blankensteijn A further meta-analysis of population-based screening for abdominal
aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2010;52:1103–8.
7. Bohner H, Yang Q, Franke C, Verreet PR, Ohmann Simple data from history and
physical examination help to exclude bowel obstruction and to avoid radiographic
studies in patients with acute abdominal pain. Eur J Surg. 1998;164:777–84.
8. Brandt LJ, Chey An Evidence-Based Systematic Review on the Management of
Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastro. 2009;104 Supplement 1:S1–36.
9. Cardall T, Glasser J, Guss Clinical value of the total white blood cell count and
temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis. Acad Emerg
Med. 2004;11(10):1021–7.
10. Dholakia K, Pitchumoni CS, Agarwal How often are liver function tests normal in
acute biliary pancreatitis? J Clin Gastroenterol. 2004;38(1):81–3.
11. Di Saverio S, Catena F, Ansaloni L, Gavioli M, Valentino M, Pinna Water-soluble
contrast medium (gastrografin) value in adhesive small intestine obstruction (ASIO):
a prospective, randomized, controlled, clinical trial. World J Surg. 2008;32:2293–
304.
12. Elmi A, Hedgire SS, Pargaonkar V, Cao K, McDermott S, Harisinghani Is early
colonoscopy beneficial in patients with CT-diagnosed diverticulitis. AJR.
2013;200:1269–74.
13. Farid M, Fikry A, El Nakeeb A et al. Clinical impacts of oral gastrografin follow-
through in adhesive small bowel obstruction (SBO). J Surg Res. 2009;162:170–6.
14. Foo FJ, Hammond CJ, Goldstone AR et al. Agreement between computed
tomography and ultrasound on abdominal aortic aneurysms and implications on
clinical decisions. Eur J Vasc Endocvasc Surg. 2011;42:608–14.
15. Ford AC, Talley NJ, Veldhuyzen van Zanten SJ, Vakil NB, Simel Will the history
and physical examination help establish that irritable bowel syndrome is causing this
patient’s lower gastrointestinal tract symptoms? JAMA. 2008;300(15):1793–805.
16. Frossard JL, Steer ML, Pastor Acute pancreatitis. Lancet. 2008;371(9607):143–52.
17. Gan SI, Romagnuolo Admission hematocrit: a simple, useful and early predictor of
severe pancreatitis. Dig Dis Sci. 2004;49(11–12):1946–52.
18. Grootenboer N, van Sambeek MR, Arends LR, Hendriks JM, Hunink MG,
Bosch Systematic review and meta-analysis of sex differences in outcome after
intervention for abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2010;97:1169–79.
19. Gurleyik G, Emir S, Kilicoglu G, Arman A, Saglam Computed tomography severity
index, APACHE II score, and serum CRP concentration for predicting the severity of
acute pancreatitis. JOP. 2005;6(6):562–7.
20. Ha M, MacDonald Impact of CT scan in patients with first episode of suspected
nephrolithiasis. J Emerg Med. 2004;27(3):225–31.
21. Hlibczuk V, Dattaro JA, Jin Z, Falzon L, Brown Diagnostic accuracy of
noncontrast computed tomography for appendicitis in adults: a systemic review. Ann
Emerg Med. 2010;55(1):51–9.
22. Howell JM, Eddy OL, Lukens TW, Thiessen ME, Weingart SD, Decker WW;
American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the
evaluation and management of emergency department patients with suspected
appendicitis. Ann Emerg Med. 2010;55:71–116.
23. Huguier M, Barrier A, Boelle PY, Houry S, Lacaine Ischemic colitis. Am J Surg.
2006;192(5):679–84.
24. Jacobs Clinical practice. Diverticulitis. N Engl J Med. 2007;357(20):2057–66.
25. Jang TB, Schindler D, Kaji Bedside ultrasonography for the detection of small
bowel obstruction in the emergency department. Emerg Med J. 2011;28:676–8.
26. Hong JJ, Cohn SM, Ekeh AP, Newman M, Salana M, Leblang SD; Miami
Appendicitis Group. A prospective randomized study of clinical assessment versus
computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis. Surg Inf.
2003;4(3):231–9.
27. Krajewski S, Brown J, Phang PT, Raval M, Brown Impact of computed
tomography of the abdomen on clinical outcomes in patients with acute right lower
quadrant pain: a meta-analysis. Can J Surg. 2011;54(1):43–53.
28. Kulvatunyou N, Joseph B, Gries L et al. A prospective cohort study of 200 acute
care gallbladder surgeries: the same disease but a different approach. J Trauma
Acute Care Surg. 2012;73(5):1039–45.
29. Lameris W, van Randen A, van Gulik TM et al. A clinical decision rule to establish
the diagnosis of acute diverticulitis at the emergency department. Dis Colon Rectum.
2010;53(6):896–904.
30. Lederle FA, Simel The rational clinical examination. Does this patient have
abdominal aortic aneurysm? JAMA. 1999;281(1):77–82.
31. Lederle F, Etschells Update: abdominal aortic aneurysm. In: Simel DL, Rennie D,
eds. The Rational Clinical Examination: Evidence-Based Clinical Diagnosis. New
York, NY: McGraw-Hill; 2009.
32. Lee CC, Golub R, Singer AJ, Cantu R Jr, Levinson Routine versus selective
abdominal computed tomography scan in the evaluation of right lower quadrant
pain: a randomized controlled trial. Acad Emerg Med. 2007;14:117–23.
33. Liu CL, Fan ST, Lo CM et al. Clinico-biochemical prediction of biliary cause of
acute pancreatitis in the era of endoscopic ultrasonography. Aliment Pharmacol
Ther. 2005;22(5):423–31.
34. Long SS, Long C, Lai H, Macura Imaging strategies for right lower quadrant pain
in pregnancy. AJR. 2011;196:4–12.
35. Mayer Clinical practice. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med.
2008;358(16):1692–9.
36. Moawa J, Gewertz Chronic intestinal ischemia. Clinical presentation and diagnosis.
Surg Clin N Am. 1977;77(2):357–69.
37. Park CJ, Jang MK, Shin WG et al. Can we predict the development of ischemic
colitis among patients with lower abdominal pain? Dis Colon Rectum.
2007;50(2):232–8.
38. Petrov MS, Savides Systematic review of endoscopic ultrasonography versus
endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis.
Br J Surg. 2009;96:967–74.
39. Pimentel M, Hwang L, Melmed GY et al. New clinical method for distinguishing D-
IBS from other gastrointestinal conditions causing diarrhea: the LA/IBS diagnostic
strategy. Dig Dis Sci. 2010;55:145–9.
40. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, McCabe Effect of computed
tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources.
N Engl J Med. 1998;338(3):141–6.
41. Schermerhorn A 66-year-old man with an abdominal aortic aneurysm. Review of
screening and treatment. JAMA. 2009;302(18):2015–22.
42. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ et al. Revised estimates of diagnostic test
sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med.
1994;154(22):2573–81.
43. Snyder BK, Hayden Accuracy of leukocyte count in the diagnosis of acute
appendicitis. Ann Emerg Med. 1999;33(5):565–74.
44. Tenner S, Dubner H, Steinberg Predicting gallstone pancreatitis with laboratory
parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 1994;89(10):1863–6.
45. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania Does this patient have acute
cholecystitis? JAMA. 2003;289:80–6.
46. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J,
Boermeester Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT
and graded compressions US related to prevalence of disease. Radiology.
2008;249(1):97–106.
47. Wagner JM, McKinney P, Carpenter Does this patient have appendicitis? JAMA.
1996;276:1589–94.
48. Zakko SF, Afdhal Clinical features and diagnosis of acute cholecystitis. In:
UpToDate; 2007.