PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453

ASSESMEN AWAL PASIEN No. Rekam Medis :

POLIKLINIK GERIATRI ≥ 60 TAHUN Nama. Pasien :
Tgl Lahir/umur : L/P
Ruang Rawat / Poliklinik : …………………………
Ruang Rawat : Dokter yang mengirim :
Kelas / No. TT: Dokter yang merawat :
I. DATA UMUM
Tgl Masuk Pendidikan
Tgl/Jam Pekerjaan
Pengkajian
Diagnosis Medik Berat Badan
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tinggi badan
Status Perkawinan Kawin / Tidak Kawin / Duda / Agama
Janda*
Alamat Kondisi saat masuk Mandiri Kursi Roda
Dipapah Tempat tidur
Lainnya :
No. Telp. Data diperoleh dari Pasien
Orang Lain
Yg dapat
dihubungi
Hubungan Asal pasien Poliklinik IGD
No. Telp. Bahasa yg digunakan

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama ( Alasan masuk RS )

Keluhan yang menyertai

Riwayat penyakit sekarang

Waktu dan tempat pengobatan terakhir :

Riwayat alergi Tidak ada Makanan : …………………….. Obat :………………………………..

Reaksi :
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit jantung Diabetes TB Ginjal
Gangguan jiwa Kanker Stroke Asma
Gangguan hematologi Hipertensi Infark Hepatitis
Miokard Lain-lain :
Riwayat Imunokompromais:
☐ Infeksi telinga baru sebanyak 8 (delapan) kali atau lebih dalam setahun
☐ Infeksi berat pada sinus sebanyak 2 (dua) kali atau lebih dalam setahun
☐ Penggunaan antibiotika tanpa dampak selama 2 (dua) bulan atau lebih
☐ Pneumonia sebanyak 2 (dua) kali atau lebih dalam setahun
☐ Adanya abses dalam atau berulang pada kulit atau organ lainnya
☐ Adanya sariawan yang menetap atau luka pada kulit
☐ Memerlukan antibiotika intravena untuk infeksi
☐ Terdapat 2 (dua) atau lebih infeksi dalam (misalnya meningitis, osteomielitis, selulitis, sepsis)
☐ Adanya riwayat keluarga terhadap imunodefisiensi primer
☐ Adanya infeksi yang tidak berespon dengan terapi antibiotika
☐ Adanya proses pemulihan yang terlambat atau tak sempurna
☐ Adanya jenis kanker (misalnya sarkoma Kaposi atau limfoma Non-Hodgkins)
☐ Adanya infeksi oportunistik (misalnya pneumonia Pneumocystis carinii atau infeksi jamur berulang)

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit jantung Diabetes TB Ginjal
Gangguan jiwa Kanker Stroke Asma
Gangguan hematologi Hipertensi Infark Hepatitis
Pernah dirawat : Tidak Ya, Kapan :
Dimana :
Sakit apa :
Pernah operasi : Tidak Ya : Kapan
Dimana
Sakit Apa

III. SKRINING NYERI

Nyeri: □Ya □ Tidak □ Tidak bisa dinilai Jenis: □ Akut □ Kronis Intensitas :
Function Pain Scale :
Skala Nyeri Keterangan
0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

TD : mmHg Suhu : °C N: x/mnt P: x/mnt
Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporous Koma
Glasgow Coma Scale Dewasa :
Mata (E) Terbuka Spontan 4
Terbuka saat dipanggil / diperintah 3
Terbuka saat rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal (V) Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan / teriakan ) 2
Tidak merespon 1
Motorik (M) Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri ( withdraw) dari rangsangan nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
Tidak
nyeri merespon 1
TOTAL GCS