PENERAPAN POSISI MIRING KIRI DAN MIRING KANAN

TERHADAP PENCEGAHAN DEKUBITUS PADA ASUHAN

KEPERAWATAN Tn. S DENGAN STROKE
HEMORAGIK DI HCU ANGGREK II
RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

DI SUSUN OLEH :
YUNITA KARTIKA CANDRA DEWI
NIM. P.12062

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2015
PENERAPAN POSISI MIRING KIRI DAN MIRING KANAN
TERHADAP PENCEGAHAN DEKUBITUS PADA ASUHAN
KEPERAWATAN Tn. S DENGAN STROKE
HEMORAGIK DI HCU ANGGREK II
RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DI SUSUN OLEH:
YUNITA KARTIKA CANDRA DEWI
NIM. P.12062

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2015

i
i
i
 HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh:

Nama : Yunita Kartika Candra Dewi
NIM : P.12062
Program Studi : DIII Keperawatan
Judul Karya Tulis : Penerapan Posisi Miring Kanan dan Miring Kiri
terhadap Pencegahan Dekubitus pada Asuhan
Keperawatan Tn. S dengan Stroke Hemoragik di HCU
Anggrek II Rumah Sakit Umum Daerah dr. Moewardi
Surakarta.

Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah
Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Ditetapkan di : Surakarta
Hari / Tanggal : Selasa, 23 Juni 2015

DEWAN PENGUJI

Pembimbing : Intan Maharani S Batubara, S.Kep., Ns ( )

NIK. 201419128
Penguji I : Fakhrudin N.S, S.Kep., Ns., M.Kep ( )
NIK. 201185071
Penguji II : Siti Mardiyah, S.Kep., Ns ( )
NIK. 2011 83 063

Mengetahui,
Ketua Program Studi DIII Keperawatan
STIKES Kusuma Husada Surakarta

Atiek Murharyati, S.Kep., Ns., M.Kep.

NIK. 200680021

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena

berkat rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “Penerapan Posisi Miring Kanan dan Miring Kiri

terhadap Pencegahan Dekubitus pada Asuhan Keperawatan Tn. S dengan Stroke

Hemoragik di HCU Anggrek II Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi

Surakarta”.

Dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapatkan

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat:

1. Atiek Murharyati, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII

Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk memberikan

kesempatan untuk menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta.

2. Meri Oktariani, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku Sekretaris Program studi DIII

Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk menimba ilmu di

Stikes Kusuma Husada Surakarta.

3. Intan Maharani S Batubara, S.Kep., Ns, selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing saya dengan cermat dan sabar, memberikan masukan-masukan,

inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi

sempurnanya studi kasus ini.

iii
4. Fakhrudin N.S, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku dosen penguji I yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan –masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta dalam memfasilitasi demi

sempurnanya studi kasus ini.

5. Siti Mardiyah, S.Kep., Ns, selaku dosen penguji II yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan –masukan, inspirasi, perasaan nyaman

dalam bimbingan serta dalam memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus

ini.

6. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

7. Kedua orangtua serta kakakku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan

semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

8. Seseorang terkasih yang selalu memberikan semangat dalam menyelesaikan

tugas akhir terima kasih untuk Fajar Dhika Prasetya.

9. Sahabat saya windiantika, silvia, diah dan putri yang selalu menemani

kemanapun saat mencari buku referensi.

10. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma

Husada Surakarta yang selalu membantu saya saat kesulitan.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin

Surakarta, 25 Mei 2015

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT .......................................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN............................................................... ......... iii

LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... iv

KATA PENGANTAR .................................................................................. v

DAFTAR ISI ................................................................................................. vii

DAFTAR TABEL ........................................................................................ x

DAFTAR GAMBAR .................................................................................... xi

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................ xii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang........................................................................ 1

B. Tujuan Penulisan .................................................................... 5

C. Manfaat Penulisan .................................................................. 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Stroke Hemoragik

a. Definisi ..................................................................... 7

b. Etiologi ..................................................................... 7

c. Faktor Resiko ........................................................... 8

d. Patofisiologi ............................................................. 8

e. Manifestasi Klinis .................................................... 10

v
 f. Komplikasi ............................................................... 11

g. Penatalaksanaan ....................................................... 11

2. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian ................................................................ 12

b. Diagnosa Keperawatan ............................................. 15

c. Prioritas Diagnosa Keperawatan .............................. 15

d. Intervensi .................................................................. 15

3. Dekubitus

a. Definisi ..................................................................... 18

b. Etiologi ..................................................................... 19

c. Patofisiologi ............................................................. 19

d. Faktor Resiko ........................................................... 20

e. Klasifikasi................................................................. 20

f. Penatalaksanaan ....................................................... 21

4. Posisi Miring Kanan dan Miring Kiri

a. Definisi ..................................................................... 22

b. Langkah Prosedur ..................................................... 23

B. Kerangka Teori ....................................................................... 25

C. Kerangka Konsep ................................................................... 25

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek aplikasi riset ................................................................ 26

B. Tempat dan waktu .................................................................. 26

C. Media atau alat yang digunakan ............................................. 26

vi
 D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset ......................... 26

E. Alat ukur evaluasi tindakan aplikasi riset ............................... 28

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien ........................................................................ 33

B. Pengkajian .............................................................................. 33

C. Perumusan Masalah Keperawatan ......................................... 37

D. Perencanaan ............................................................................ 38

E. Implementasi .......................................................................... 41

F. Evaluasi ................................................................................ 43

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian .............................................................................. 46

B. Perumusan Masalah Keperawatan ........................................ 52

C. Prioritas Diagnosa .................................................................. 56

D. Perencanaan ............................................................................ 58

E. Implementasi .......................................................................... 62

F. Evaluasi .................................................................................. 68

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ............................................................................. 73

B. Saran ..................................................................................... 77

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

vii
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Skala Bradden ....................................................................... 28

viii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Stadium luka tekan menurut NPUAP .................................... 21

Gambar 2.2 Posisi miring mencegahdekubitus .......................................... 24
Gambar 4.1 Genogram .............................................................................. 34

ix
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Usulan Judul

Lampiran 2 Lembar Konsultasi

Lampiran 3 Surat Pernyataan

Lampiran 4 Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 5 Jurnal

Lampiran 6 Asuhan Keperawatan

Lampiran 7 Lembar Log Book

Lampiran 8 Format Pendelegasian

x
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Stroke merupakan salah satu penyakit gangguan fungsional otak dengan

tanda dan gejalasesuai bagian otak yang terkena. Gejala stroke muncul tanpa

peringatan dan dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat atau kematian.

Gangguan stroke muncul akibat gangguan aliran darah ke otak karena

perdarahan ataupun nonperdarahan (Iskandar,2002 dalam Iyan 2013).

Usia adalah salah satu faktor resiko yang paling penting bagi semua

jenis stroke. Insiden stroke meningkat dengan bertambahnya usia. Di

Oxfordshire, selama tahun 1981-1986, tingkat insiden stroke (kasus baru per

tahun) pada kelompok usia 45-54 tahun ialah 57 kasus per 100.000 penduduk

dibandingkan 1987 kasus per 100.000 pada kelompok usia 85 tahun ke atas.

Berdasarkan jenis kelamin, insiden stroke di Amerika Serikat 270 per

100.000 pada pria dan 201 per 100.000 pada wanita. Di Denmark, insiden

stroke 270 per 100.000 pada pria dan 189 per 100.000 pada wanita

(Lumbantobing,2001 dalam Jumraini 2013).

Survei Departemen Kesehatan RI pada 987.205 subjek dari 258.366

rumah tangga di 33 provinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan penyebab

kematian utama pada usia 45 tahun. Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%,

tertinggi 1,66% di Nangroe Aceh Darussalam dan terendah di Papua.

1
 2

Prevalensi penderita stroke di RSUD Dr.Moewardi Surakarta pada

tahun 2013 sebanyak 352 orang, 2014 sebanyak 278 orang dan tahun 2015

sebanyak 9 orang (RISKESDAS, 2007 dalam Iyan 2013).

Masalah yang biasanya muncul pada pasien stroke diantaranya

adalahketerbatasan akibat kelumpuhan sulit berkomunikasi sehingga

penderita stroke akan mengalami depresi. Masalah lainnya yang muncul

adalahpembentukan darah beku pada jaringan yang lumpuh dan

mengakibatkan pembengkakan. Ditambah lagi,radang paru-paru atau

pneumonia yang mengakibatkan penderita kesulitan menelan sehingga cairan

terkumpul di paru-paru. Selain itu pulamasalah dekubitus muncul pada

penderita stroke akibat tekanan terlalu lama,bagian yang mengalami memar

adalah pinggul, pantat, sendi kaki dan tumit. Sebagai perawat, dampak yang

muncul seperti di atas perlu penanganan segera, apabila tidak segera ditangani

maka dapat memperburuk keadaan pasien (Hernata, 2013).

Salah satu dari masalah yang muncul dari penderita stroke adalah

dekubitus. Dekubitus merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan gangguan integritas kulit atau nekrosis jaringan lokal yang

cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang

dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu yang lama (Potter&Perry,

2006).

Frekuensi ulkus dekubitus di berbagai negara masih cukup tinggi. Di

Amerika Serikat, dalam beberapa penelitian menunjukan bahwa 3% - 10%

pasien yang dirawat di rumah sakit menderita dekubitus dan 2,7% peluang
 3

terbentuk dekubitus baru, namun angka tersebut terus menunjukan

peningkatan hingga 7,7%- 26%. Prevalensi terjadinya dekubitus di Amerika

Serikat cukup tinggi sehingga mendapatkan perhatian lebih dari tenaga

kesehatan (Sabandar, 2009 dalam Effendi 2011). Angka prevalensi yang

dilaporkan dari rumah sakit Cipto Mangunkusumo yang terdapat penderita

ulkus dekubitus menunjukan bahwa kira-kira 20% pada pasien koma.

Prevalensi luka tekan di Indonesia dilaporkan di RS Dr. Sardjito Yogyakarta

sebesar 40%. Di RS Dr.Moewardi Surakarta pada bulan Oktober 2002

ditemukan kejadian luka tekan sebesar 38,18% (Handayani,2010 dalam

Effendi 2011).

Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah

mempertahankan integritas kulit. Masalah gangguan integritas kulit yang

terjadi pada dekubitus merupakan akibat utama tekanan. Tingkat keparahan

dari dekubitus adalah hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan

subkutan yang rusak atau nekrotik. Ketika dekubitus terjadi maka lama

perawatan dan biaya rumah sakit akan meningkat. Keadaan ini juga harus

segera ditangani dan apabila hal ini diabaikan maka akan memperburuk

keadaan penderita terutama pada bagian kulit.

Pada kasus dekubitus dapat dilakukan penatalaksanaan non

farmakologis dan farmakologis. Penatalaksanaan non farmakologis yaitu

dengan cara memberikan posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam

sekali. Perubahan posisi merupakan pencegahan dekubitus pada pasien stroke

yang dapat dilakukan secara rutin. Perubahan posisi sangat berpeluang untuk
 4

pencegahan terjadinya dekubitus. Untuk menentukan resiko luka tekan dapat

menggunakan skala Braden yang kemudian diklasifikasikan menggunakan

NPUAP. Dapat juga memberikanpenatalaksanaan non farmakologi lainnya

dengan cara alih baring misalnya posisi terlentang dan posisi head up 30o.

Secara farmakologis dapat diberikan dengan penggunaan salep topical atau

lotion.

Peran perawat dalam mengurangi dekubitus sangatlah penting. Karena

menjaga integritas kulit pasien merupakan salah satu aspek terpenting dalam

memberikan asuhan keperawatan. Pemberian tindakan alih baring atau

dengan posisi miring kanan dan miring kiri dapat menjadi suatu alternatif

untuk penatalaksanaan pasien koma untuk mencegah dekubitus. Selain itu

juga dapat mengoleskan minyak pada kulit serta didukung oleh alat medis

lainnya seperti pemberian back pillow(Potter&Perry, 2006).

Penatalaksanaan posisi miring kanan dan miring kiri dilakukan untuk

mengurangi tekanan yang terlalu lama dan gaya gesekan pada kulit. Di

samping itu, perubahan posisi untuk mencegah terbentuknya dekubitus

dengan pemberian posisi setiap 2 jam sekali. Pemberian posisi miring kanan

dan miring kiri berpeluang untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada

kulit. Sehingga dapat mencegah terjadinya dekubitus (Effendi, 2011).

Dari angka kejadian dan kasus dekubitus pada pasien stroke. Maka

penulis tertarik untuk mengaplikasikan jurnal berbasis riset dalam asuhan

keperawatan dengan judul “Penerapan Posisi Miring Kanan dan Miring Kiri

terhadap Pencegahan Dekubitus pada Asuhan Keperawatan Tn. S dengan

 5

Stroke Hemoragik di HCU Anggrek II Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Moewardi Surakarta”.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Melaporkan penerapan tindakan posisi miring kanan dan miring kiri

terhadap pencegahan kejadian dekubitus pada pasien stroke hemoragik.

2. Tujuan Khusus

Di dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien stroke hemoragik

dengan pencegahan penyakit dekubitus diharapkan :

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien stroke

hemoragik.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

stroke hemoragik.

c. Penulis mampu menyusun intervensi pada pasien stroke hemoragik.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien stroke

hemoragik.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien stroke hemoragik.

f. Penulis mampu menganalisa hasil penerapan posisi miring kanan

dan miring kiri pada pasien stroke hemoragik.

 6

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Rumah Sakit

Sebagai referensi bahwa teknik pemberian posisi merupakan salah satu

alternatif untuk pencegahan dekubitus yang dapat diimplementasikan

pada pasien stroke hemoragik.

2. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan

Sebagai referensi dalam pengembangan dan peningkatan pelayanan pre

service.

3. Bagi Penulis

Sebagai referensi dalam mengaplikasikan ilmu dan meningkatkan

pengalaman dalam melakukan intervensi berbasis riset di bidang

keperawatan kritis.

4. Bagi Klien

Sebagai referensi dalam membantu mencegah dekubitus dalam

memberikan pilihan dalam penanganan stroke hemoragik dengan

menerapkan teknik perubahan posisi dalam kehidupan sehari-hari.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TEORI

1. StrokeHemoragik

a. Definisi

Stroke hemoragik adalah disebabkan oleh perdarahan ke dalam

jaringan otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom

intraserebrum) atau ke dalam ruang subaraknoid yaitu ruang sempit

antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak

disebut hemoragia subaraknoid.

(Ifran, 2012)

b. Etiologi

1) Perdarahan intra serebral

Selalu disebabkan oleh pecahnya arteriosklerotik kecil yang

menyebabkan melemahnya pembuluh darah, terutama hipertensi

arterial kronik.

2) Perdarahan ekstra serebral (subaraknhoid)

Sering disebabkan oleh kelainan arteri yang berada di pangkal

otak, yang dinamakan aneurisma serebral.

(Sharif, 2012)

7
 8

c. Faktor Resiko

1) Hipertensi, tekanan darah terdiri dua komponen yaitu sistolik dan

diastolik. Hipertensi merupakan faktor resiko utama, hipertensi

dapat mengakibatkan pecahnya atau menyempitnya pembuluh

darah otak.

2) Diabetes Melitus, akan berakibat menebalkan dinding pembuluh

darah otak yang berukuran besar. Penebalan ini akan berakibat

terjadinya penyempitan lumen pembuluh darah sehingga akan

mengganggu aliran darah serebra dengan akibat terjadinya iskemia

dan infark.

3) Hiperkolesterolemi, meningkatnya atau meningginya kadar

kolestrol dalam darah, terutama LDL (low density lipoprotein),

merupakan faktor resiko penting terjadinya aterosklerosis.

4) Merokok, dapat meningkatkan resiko stroke empat kali lipat dan

menngkatkan konsentrasi fibrinogen dinding pembuluh darah juga

peningkatan viskositas darah.

(Rosjidi, 2014)

d. Patofisiologi

Adanya gangguan peredaran darah ke otak dapat menimbulkan

jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu:

1) Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan

penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan

suplainya ke bagian otak tidak adekuat, serta selanjutnya akan

 9

mengakibatkan perubahan-perubahan iskhematik otak. Bila hal

ini terjadi sedemikian rupa hebatnya, dapat menimbulkan

nekrosis (infark).

2) Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan hancurnya

darah ke jaringan (hemorrhage).

3) Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang

menekan bagian otak.

4) Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang

interstisel jaringan otak.

Konstruksi lokal sebuah arteri mula-mula hanya menyebabkan

sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup

hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan aliran secara

drastis dan cepat.

Akulasi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi perfusi suatu

area dimana jaringan otak normal sekitarnya masih mempunyai

pendarahan yang baik berusaha untuk membantu menyuplai darah

melalui anastomosis yang ada. Selanjutnya akan terjadi edema di

daerah ini. Selama berlangsungnya peristiwa ini, otoregulasi sudah

tidak berfungsi, sehingga aliran darah akan mengikuti secara pasif

segala perubahan tekanan darah arteri. Di samping itu, reaktivitas

serebrovaskular terhadap PCO2 terganggu.

Berkurangnya aliran darah serebral sampai tahap ambang tertentu

akan melalui serangkaian gangguan fungsi neuroral. Bila aliran darah

 10

berkurang sampai di bawah ambang fungsi elektrik, fungsi kortikal

terganggu, namun neuron-neuron masih tetap hidup sampai aliran

darah turun di bawah ambang kerusakan jaringn yang permanen.

(Hernata, 2013)

e. Manifestasi Klinis

1) Adanya serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau

kelumpuhan lengan, tungkai atau salah satu sisi tubuh.

2) Melemahnya otot (hemiplegia), kaku dan menurunnya fungsi

motorik.

3) Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau

tungkai atau salah satu sisi tubuh seperti baal, mati rasa sebelah

badan, terasa kesemutan, rasa perih bahkan seperti rasa terbakar di

bagian bawah kulit.

4) Gangguan penglihatan.

5) Menurunnya kemampuan mencium bau maupun mengecap.

6) Adanya gangguan dan kesulitan dalam menelan makanan maupun

minuman

7) Adanya gangguan berbicara dan sulit berbahasa yang ditunjukkan

dengan bicara yang tidak jelas.

(Hernata, 2013)
 11

f. Komplikasi

1) Depresi

Dampak yang menyulitkan penderita dan orang disekitarnya. Oleh

karena itu, keterbatasan akibat kelumpuhan, sulit berkomunikasi

sehingga penderita stroke dapat mengalami depresi.

2) Darah beku

Terbentuk pada jaringan yang lumpuh (kaki) dapat mengakibatkan

pembekuan.

3) Radang paru-paru/pneumonia

Dampak stroke dapat memungkinkan penderita kesulitan menelan,

batuk-batuk sehingga ciran terkumpul di paru-paru.

4) Dekubitus

Saat mengalami stroke usahakan untuk berpindah dan bergerak

secara terartur. Bagian yang biasa mengalami adalah pinggul,

pantat, sendi kaki dan tumit. Bila memar tidak dirawat bisa

menjadi infeksi, keadaan ini dapat menjadi parah bila berbaring di

tempat tidur yang basah.

(Hernata, 2013)

g. Penatalaksanaan

1) Medis : obat-obatan (anti edema, gliserol 10%, manitol

15-20%, antispasme), EKG, pemeriksaan

laboratorium, CT Scan.
 12

2) Keperawatan : jalan nafas dibebaskan dari lendir atau lidah,

koreksi kelainan gas darah, pemeriksaan TTV,

posisi berbaring diubah tiap 2 jam, kepala

ditinggikan 30o.

(Nugroho, 2011)

2. Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan pada pasien stroke menurut Clevo & Margareth

(2012) meliputi:

a. Pengkajian

Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan

yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang

pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah,

kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien baik mental, sosial dan

lingkungan.

1) Identitas diri klien

a) Pasien (diisi lengkap): nama, umur, jenis kelamin, status

perkawinan, agama, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa,

tanggal masuk RS, No. CM , alamat.

b) Penanggung jawab (diisi lengkap): nama, umur, jenis

kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat.

2) Riwayat kesehatan

a) Keluhan utama

(keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)

 13

b) Riwayat penyakit sekarang

(riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah

sakit)

c) Riwayat kesehatan yang lalu

(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah

diderita oleh pasien)

d) Riwayat kesehatan keluarga

(adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota

keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain bersifat genetis

maupun tidak)

3) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

b) Pemeriksaan persistem

(1) Sistem persepsi & sensori

Pemeriksaan 5 indera penglihatan, pendengaran,

penciuman, pengecap, perasa

(2) Sistem persarafan

Bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil,

orientasi waktu & tempat

(3) Sistem pernafasan

Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara dan jalan nafas

(4) Sistem kardiovaskuler

Nilai TD, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi

 14

(5) Sistem gastrointestinal

Nilai kemampuan menelan, nafsu maka/minum,

peristaltik, eliminasi

(6) Sistem integumen

Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien

(7) Sistem reproduksi

(8) Sistem perkemihan

Nilai frekuensi BAK, volume BAK

3) Pola fungsional

(1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: pada klien

hipertensi terdapat juga kebiasaan merokok, minum alkohol

dan penggunaan obat-obatan.

(2) Pola aktivitas dan latihan: pada klien hipertensi terkadang

mengalami / merasa lemas pusing, kelelahan, kelemahan otot

dan kesadaran umum.

(3) Pola nutrisi dan metabolik: pada pasien hipertensi

terkadang mengalami mual dan muntah.

(4) Pola eliminasi: pada pasien hipertensi terkadang

mengalami oliguri.

(5) Pola tidur dan istirahat

(6) Pola kognitif dan perseptual

(7) Pola persepsi diri – konsep diri

(8) Pola mekanisme koping

 15

(9) Pola seksual reproduktif

(10) Pola hubungan dan peran

(11) Pola dan keyakinan

b. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan

stroke adalah sebagai berikut:

1) Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d aliran arteri terhambat

2) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskelektal dan

neurovaskuler

3) Gangguan citra tubuh b.d penyakit

4) Defisit perawatan diri b.d tidak berfungsinya anggota gerak

5) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan

6) Resiko kerusakan intregritas kulit b.d immobilisasi fisik

c. Prioritas Keperawatan

1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran arteri

terhambat

2) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskelektal dan

neurovaskuler

3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan

4) Resiko kerusakan intregritas kulit b.d immobilisasi fisik

d. Intervensi Keperawatan

1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

 16

Kriteria hasil:

(1) Tekanan darah dalam batas-batas normal

(2) Tidak ada keluhan sakit kepala

(3) Tanda-tanda vital normal

Intervensi:

(1) Monitor tekanan darah

Rasional: mengetahui perkembangan penyakit

(2) Pertahankan tirah baring pada posisi semi fowler

Rasional: membantu menurunkan kebutuhan oksigen

(3) Ciptakan lingkungan yang tenang

Rasional: menciptakan kenyamanan

(4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

Rasional: memperbaiki aliran darah otak

2) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskelektal &

neurovaskuler

Kriteria hasil:

(1) Memperlihatkan penggunaan alat bantu

(2) Melakukan aktivitas secara mandiri

(3) Mampu menggerakkan sendi dan otot

Intervensi:

(1) Kaji skala kekuatan otot

Rasional: mengetahui kekuatan otot

(2) Berikan ROM aktif

 17

Rasional: meminimalkan atrofi otot

(3) Ajarkan kepada keluarga untuk alih baring

Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma

(4) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

Rasional: memberikan program khusus

3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Kriteria hasil

(1) Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih

(2) Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

(3) Tidak ada ronchi

Intervensi:

(1) Observasi pola nafas

Rasional: mengetahui letak sekret

(2) Berikan tindakan suction

Rasional: untuk mengeluarkan sekret

(3)Berikan penjelasan kepada keluarga diberikan tindakan suction

Rasional: meningkatkan pengetahuan keluarga

(4) Kolaborasi dengan pemberian O2

Rasional: mengatasi sesak nafas

4) Resiko kerusakan intregritas kulit

Kriteria hasil

(1) mengidentifikasi faktor resiko

(2) mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan

 18

(3) kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit

Intervensi:

(1) Observasi seluruh area kulit

Rasional: kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan

sirkulasi

(2) Lakukan perubahan posisi miring sesering mungkin

Rasional: meningkatkan sirkulasi

(3) Ajarkan keluarga untuk melakukan alih baring secara rutin

Rasional: menstimulasi sirkulasi

(4) Kolaborasi dengan penggunaan matras

Rasional: menurunkan tekanan

3. Dekubitus

a. Definisi

Dekubitus merupakan kerusakan/kematian kulit sampai dibawah

jaringan kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat

penek pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan

gangguan sirkulasi darah setempat (Jurnal Ilmiah Kesehatan

Diagnosis Volume 4 Nomor 5 Tahun 2014).

Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah

serius yang sering terjadi pada pasien yang mengalami gangguan

mobilitas seperti stroke (Clevo dan Margareth, 2012).

 19

b. Etiologi

1) Faktor instrinsik: penuaaan (regenerasi sel lemah), sejumlah

penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight

atau kebalikannya overweight, anemia, hipoalbuminemia,

penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang

merusak pembuluh darah.

2) Faktor ekstrinsik: kebersihan tempat tidur, alat-alat yang kusut

dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita

terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yag

tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.

(Clevo dan Margareth, 2012)

c. Patofisiologi

1) Immobilisasi atau terpancang pada tempat tidurnya secara pasif

dan berbaring (lebih dari 2 jam), tekanan daerah sakrum akan

mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg

(normal: tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-

33mmHg), iskemik, nekrosis jaringan kulit.

2) Selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu faktor teregangnya

kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan

posisi dengan setengah berbaring.

3) Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus

dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal”

dari area tubuh lainnya (Clevo dan Margareth, 2012).

 20

d. Faktor Resiko

1) Mobilitas dan aktivitas

2) Penurunan persepsi sensori

3) Kelembapan

4) Tenaga yang merobek

5) Pergesekan

6) Nutrisi

7) Usia

8) Stress emosional

9) Merokok

10) Temperatur kulit

(Clevo dan Margareth, 2012)

e. Klasifikasi

1) Derajat I: Eritema tidak pucat pada kulir utuh, lesi luka kulit yang

diperbesar. Kulit tidak bewarna, hangat atau keras juga dapat

menjadi indikator.

2) Derajat II: Hilangnya sebagin ketebalan kulit meliputi epidemis

dan demis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti

abrasi, lecet atau lubang yang dangkal.

3) Derajat III: Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan

subkutan atau nekrotik yang mungkin akan melebar kebawah tapi

tidak melampaui fascia yang berada di bawahnya. Luka secara

 21

klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa

merusak jaringan sekitarnya.

4) Derajat IV: Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi

ekstensif, nekrosis jaringan; atau kerusakan otot, tulang, atau

struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan epidermis,

dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi (NPUAP).

Gambar 1.1 Stadium luka tekan (NPUAP)

f. Penatalaksanaan

1) Penatalaksanaan keperawatan

a) Merubah posisi pasien sedikitnya 2 jam sekali.

b) Segera membersihkan feses atau urin dari kulit karena bersifat

iritatif terhadap kulit.

c) Inspeksi daerah dekubitus umum terjadi, laporkan adanya area

kemerahan dengan segera.

d) Jaga agar kulit tetap kering.

e) Jaga agar linen tetap sering dan bebas dari kerutan.

 22

b. Penatalaksanaan medis

1) Luka tekanan stadium I dapat ditangani dengan sawar kulit

berbahan dasar salep untuk mencegah kontaminasi fekal.

2) Luka tekan stadium II harus ditutupi dengan balutan oklusif

yang berfungsi secara essensial sebagai suatu lapisan yang

memberikan lingkungan steril yang lembab.

(Greenberg, 2008)

4. Posisi Miring

a. Definisi

Posisi miring kanan dan miring kiri merupakan posisi yang

diberikan pada pasien koma untuk mengurangi tekanan yang terlalu lama

dan gaya gesekan pada kulit, di samping itu juga mencegah terbentuknya

dekubitus, kemudian mengubah posisi setiap 2 jam sekali (Effendi, 2011).

Tujuan dari teknik merubah posisi adalah untuk mengurangi penonjolan

pada tulang serum dan trochanter mayor otot pinggang, meningkatkan

drainage dari mulut pasien dan mencegah aspirasi, memasukkan obat

supositoria dan mencegah dekubitus (Eni Kusyati, 2006).

Hasil dari jurnal penelitian menyatakan bahwa ada hubungan yang

signifikan pemberian posisi miring kanan dan miring kiri untuk

pencegahan terjadinya dekubitus. Posisi miring sangat efektif karena

dapat memperlancar sirkulasi darah terutama pada bagian tulang-tulang

yang menonjol yang mengalami penekanan yang terlalu lama (Effendi,

2011).
 23

b. Langkah Prosedur

1) Fase Orientasi

a) Mengucapkan salam

b) Memperkenalkan diri

c) Menjelaskan tujuan

d) Menjelaskan langkah prosedur

e) Menempatkan alat di dekat pasien

f) Membuat kontrak waktu

g) Mencuci tangan

2) Fase Kerja

a) Menjaga privasi

b) Perawat berdiri di samping klien pada posisi yang di tuju

c) Menggeser klien ke sisi tempat tidur berlawanan dengan

arah yang di tuju (pasang pengaman tempat tidur)

d) Tangan kiri pegang bahu klien, tangan kanan pegang

pinggang, satu kaki berada di depan, dalam hitungan ketiga

kaki ke belakang di tekuk dan jatuhkan badan ke bawah.

e) Memastikan klien tidur setengah telungkup

f) Merapikan pasien

3) Fase Terminasi

a) Melakukan evaluasi tindakan

b) Mencuci tangan

c) Berpamitan
 24

Gambar 2.2 Posisi miring mencegah dekubitus (Elizabeth, 2010).

 25

B. Kerangka Teori

Etiologi:
1) Perdarahan intra serebral
Selalu disebabkan oleh pecahnya arteriosklerotik kecil yang
menyebabkan melemahnya pembuluh darah, terutama hipertensi
arterial kronik.
2) Perdarahan ekstra serebral (subaraknhoid)
Sering disebabkan oleh kelainan arteri yang berada di pangkal
otak, yang dinamakan aneurisma serebral.

Stroke Hemoragik

Posisi miring Resiko

Dekubitus
kanan dan miring kerusakan
kiri integritas
kulit b.d
faktor
Pencegahan eksternal:
dekubitus immobilisasi

(Sumber: Sharif, 2012; Effendi, 2012; NANDA 2011-2014)

C. Kerangka Konsep

Pasien stroke Perubahan posisi Kejadian dekubitus

dengan bedrest pada stroke hemoragik
total

(Sumber: Effendi, 2011)

 BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subyek karya tulis ilmiah

Pasien dari karya tulis ilmiah ini adalah Tn. S usia 75 tahun dengan

stroke hemoragik.

B. Tempat dan waktu

Penulis melakukan pengambilan Karya Tulis Ilmiah ini di HCU

Anggrek 2 RSUD Dr.Moewardi Surakarta. Karya Tulis Ilmiah ini dilakukan

dalam waktu 2 hari tanggal 16-17 Maret 2015.

C. Media dan alat yang digunakan

1. Media dan Alat

a. Kertas

b. Bolpoin

c. Lembar observasi

d. Bantal

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset

1. Fase Orientasi

a. Mengucapkan salam

b. Memperkenalkan diri

26
 27

c. Menjelaskan tujuan

d. Menjelaskan langkah prosedur

e. Menempatkan alat di dekat pasien

f. Membuat kontrak waktu

g. Mencuci tangan

2. Fase Kerja

a. Menjaga privasi

b. Perawat berdiri di samping klien pada posisi yang di tuju

c. Menggeser klien ke sisi tempat tidur berlawanan dengan arah yang

di tuju (pasang pengaman tempat tidur)

d. Tangan kiri pegang bahu klien, tangan kanan pegang pinggang, satu

kaki berada di depan, dalam hitungan ketiga kaki ke belakang di

tekuk dan jatuhkan badan ke bawah.

e. Memastikan klien tidur setengah telungkup

f. Merapikan pasien

3. Fase Terminasi

a. Melakukan evaluasi tindakan

b. Mencuci tangan

c. Berpamitan
 28

E. Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakan berdasarkan riset

Nama : Diagnosa Medis :

Umur : Ruang :

Skor
Faktor Deskriptif Hari Hari Hari
1 2 3
Persepsi Sensori 1. Keterbatasan Penuh
Kemampuan Tidak ada respon (tidak
untuk merespon mengerang, menyentak atau
secara tepat menggenggam) terhadap
terhadap rasa rangsangan nyeri karena
tidak nyaman menurunnya kemampuan untuk
yang merasakan nyeri yang sebagian
berhubungan besar pada permukaan tubuh
dengan tekanan 2. Sangat terbatas
Hanya dapat merespon terhadap
rangsangan nyeri. Namun tidak
dapat menyampaikan rasa tidak
nyaman kecuali dengan
mengerang atau sikap gelisah
atau mempunyai gangguan
sensori yang menyebabkan
terbatasnya kemampuan untuk
merasakan nyeri atau tidak
nyaman pada lebih dari ½ bagian
tubuh
3. Keterbatasan ringan
Dapat merespon panggilan tetapi
tidak selalu dapat menyampaikan
respon rasa tidak nyaman atau
keinginan untuk merubah posisi
badan. Memiliki beberapa
gangguan sensori yang
membatasinya untuk dapat
merasakan nyeri atau tidak
nyaman pada satu atau kedua
ekstremitas
4. Tidak ada gangguan
Dapat merespon panggilan.
Tidak memiliki penurunan
sensori sehinggadapat
menyatakan rasa nyeri atau rasa
tidak nyaman.
 29

Kelembaban 1. Selalu Lembab

Tingkat keadaan Kulit selalu dalam keadaan
dimana kulit lembab oleh keringat, urine dan
menjadi lembab lainnya, keadaan lembab dapat
dilihat pada setiap kali pasien
digerakkan atau dibalik
2. Umumnya Lembab
Kulit sering terlihat lembab akan
tetapi tidak selalu. Pakaian pasien
dan atau alas tempat tidur harus
diganti sedikitnya satu kali setiap
pergantian dinas.
3. Kadang - Kadang Lembab
Kulit kadang - kadang lembab.
Penggantian pakaian pasien dan
atau alas tempat tidur selain
jadual rutin, perlu diganti
minimal satu kali sehari.
4. Jarang Lembab
Kulit biasanya dalam keadaan
kering, pakain pasien dan atau
alas tempat tidur diganti sesuai
dengan jadual rutin penggantian.
Aktivitas 1. Total di tempat tidur
Tingkat aktivitas Hanya berbaring di tempat tidur
2. Dapat duduk
Kemampuan untuk berjalan
sangat terbatas atau tidak bias
sama sekali dan tidak mampu
menahan berat badan atau harus
dibantu untuk kembali ke kursi
atau kursi roda
3. Berjalan kadang - kadang
Selama siang hari kadang-kadang
dapat berjalan, tetapi jaraknya
sangat dekat saja, dengan atau
tanpa bantuan.
Mobilitas 1. Tidak dapat bergerak sama
Kemampuan sekali
untuk merubah Tidak dapat merubah posisi
dan mengatur badan atau ekstrimitas bahkan
posisi bada. posisi yang ringan sekalipun
tanpa adanya bantuan.
2. Sangat terbatas
Kadang-kadang merubah posisi
badan atau ekstremitas, akan
 30

tetapi tidak dapat merubah posisi

sesering mungkin atau bergerak
secara efektif ( merubah posisi
badan terhadap tekanan )secara
mandiri.
3. Tidak ada masalah
Bergerak secara mandiri baik
dikursi maupun diatas tempat
tidur dan memiliki kekuatan otot
yang cukup untuk menjaga posisi
badan sepenuhnya selama
bergerak. Dapat mengatur posisi
yang baik ditempat tidur ataupun
dikursi kapan saja.
4. Tanpa keterbatasan
Dapat merubah posisi badan
secara tepat dan sering mengatur
posisi badan tanpa adanya
bantuan.
Nutrisi 1. Sangat buruk
Pola kebiasaan Tidak pernah menghabiskan
makan makan. Jarang makan lebih 1/3
dari makanan
yangendapatkandiberikan. Makan
mengandung protein sebanyak 2
porsi atau kurang setiap harinya.
Kurang mengkonsumsi cairan.
Tidak mengkonsumsi cairan
suplemen. Atau pasien dipuaskan,
dan atau mengkonsumsi makanan
cairan atau mendapatkan cairan
infus melalui intravena lebih dari
5 hari.
2. Kurang mencukupi
Jarang sekali menghabiskan
makanan dan biasanya hanya
menghabiskan kira-kira ½ dari
makanan yang diberikan.
Pemasukan makanan yang
mengandung protein hanya 3
porsi setiap harinya. Kadang-
kadang mengkonsumsi makanan
suplemen. Atau mendapatkan
makanan cairan atau selang NGT
dengan jumlah kurang dari
kebutuhan optimum perhari.
 31

3. Mencukupi
Satu hari makan tiga kali. Setiap
makan mengandungproteinsetiap
harinya. Kadang menolak untuk
makan tapi biasanya
mengkonsumsi makanan
suplemen bila diberikan. Atau
mendapatkan cairan infus
berkalori tinggi yang dapat
memenuhi kebutuhan nutrisi.
4. Sangat Baik
Mengabiskan setiap makanan
yang diberikan. Tidak pernah
menolak. Biasanya
mengkonsumsi 4 porsi atau lebih
menu protein. Kadang
mengemail. Tidak memerlukan
makanan suplemen.
Pergeseran dan 1. Bermasalah
pergerakan Memerlukan bantuan sedang
sampai maksimal untuk bergerak.
Tidak mungkin memindahkan
badan tanpa bergesekan dengan
alas tempat tidur. Sering merosot
kebawah diatas tempat tidur atau
kursi dan sering kali memerlukan
bantuan yang maksimal untuk
pengambilan posisi semula.
Kekakuan pada otot, kontraktur
atau gelisah yang sering
menimbulkan terjadinya gesekan
yang terus menerus.
2. Potensial bermasalah
Bergerak lemah atau memerlukan
bantuan minimal. Selama
bergerak kulit kemungkinan
bergesekan dengan alas tempat
tidur, kursi, sabuk pengekangan
atau alat bantu lain. Hamper
selalu mampu menjaga badan
dengan cukup baik dikursi
ataupun di tempat tidur, namun
kadang - kadang merosot
kebawah.
3. Keterbatasan ringan
Sering merubah posisi badan atau
 32

ekstremitas secara mandiri

meskipun hanya dengan gerakan
ringan.
Jumlah

Tabel 3.1 Skala Bradden

Keterangan :

> 18 : tidak berisiko

15 - 18 : mempunyai risiko ringan

13 - 14 : mempunyai risiko sedang

10 - 12 : mempunyai risiko tinggi dan

<9 : mempunyai risiko sangat tinggi

 BAB IV

LAPORAN KASUS

Dalam bab ini dibahas tentang pemberian posisi miring kanan dan miring

kiri terhadap pencegahan dekubitus pada asuhan keperawatan Tn. S dengan stroke

hemoragik di HCU Anggrek 2 RSUD Dr.Moewardi Surakarta. Pengkajian

dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015.

A. Identitas Klien

Tn. S berusia seorang laki-laki berusia 75 tahun, beragama Islam,

alamat rumah Polokarto Kabupaten Sukoharjo, tanggal masuk rumah sakit 2

Maret 2015. Penanggungjawab pasien adalah isterinya Ny.S berusia 67 tahun

sebagai seorang petani, beragama Islam.

B. Pengkajian

Pengkajian dilakukan dengan alloanamnesa dan pengkajian melihat dari

data berdasarkan status pasien dan keluarga.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan saat di rumah pasien mengeluh badan terasa

sakit semua (jimpe), kesemutan, sakit kepala ± 2 hari, pasien

mengkonsumsi paracetamol untuk mengobati sakit kepalanya.

Sebelumnya pasien mempunyai riwayat penyakit stroke dan

33
 34

hipertensi ± 2 tahun yang lalu. Kemudian keluarga membawa pasien ke

IGD RSUD Dr. Moewardi tanggal 2 Maret 2015 pukul 15.25 WIB.

Pasien datang dengan keadaan sopor GCS 9. Di IGD pasien diberikan

terapi infus NaCl 20tpm dan O2 2liter lalu didapatkan pemeriksaan TTV

dengan hasil TD 190/100 mmHg, HR 98x/menit, RR 24x/menit, suhu

37oC. Kemudian pasien dipindah ke HCU Anggrek 2 pukul 15.50 dengan

didapatkan pemeriksaan TD 193/110 mmHg, HR 100x/menit, RR

27x/menit, suhu 37,3oC dan diberikan terapi O2 2liter.

2. Riwayat Kesehatan Klien

Tn.S 75th
Stroke
hemoragik

= Laki-laki = Garis perkawinan

= Perempuan = Garis keturunan

= Klien = Tinggal satu rumah

= Meninggal

Gambar 4.1 Genogram

3. Pengkajian Primer

Pada pengkajian airway didapatkan hasil ada sumbatan jalan nafas

yaitu sekret, hasil pengkajian breathing terdengar suara grog-grog,

respirasi 34 kali per menit, nafas cepat, hasil pengkajian sirkulasi

didapatkan nadi 102 kali per menit dan tekanan darah 198/110 mmHg,
 35

dissability didapatkan hasil kesadaran koma GCS 5 E2V1M2, suhu

38,5derajat celcius, exposure tidak ada kelainan pada anggota badan

lingkungan disekitar pasien bersih.

4. Hasil Pemeriksaan Fisik

Kesadaran koma GCS 5 E2V1M2 dengan tanda-tanda vital sebagai

berikut tekanan darah 198/110 mmHg, nadi 102 kali per menit, respirasi

34 kali per menit, suhu 38,5derajat celcius.

Bentuk kepala mesocephal kulit bersih dan rambut kering beruban.

Hasil pengkajian mata palpebra tidak ada oedema, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan kiri sama, tidak

menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung Tn. S bersih dan simetris.

Mulut Tn. S mukosa bibir lembab. Gigi Tn. S bersih terdapat gigi

berlubang di bagian belakang. Telinga Tn. S simetris, ada sedikit

serumen. Leher Tn. S tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada

pembesaran vena jugularis.

Hasil pemeriksaan paru-paru didapatkan hasil pengembangan dada

kanan kiri sama, hasil palpasi pasien tidak dapat terkaji, bunyi paru

sonor, terdengar suara ronchi. Hasil pemeriksaan jantung ictus cordis

tidak tampak dan tidak ada jejas, ictus cordis teraba pada SIC V, suara

jantung pekak, terdengar reguler di 1 dan 2. Inspeksi abdomen kontur

perut datar, bising usus 15 kali per menit, kuadran 1 pekak kuadran 2-4

timpani, hasil palpasi pasien tidak dapat terkaji. Pada genetalia terpasang

kateter. Ekstremitas atas didapatkan hasil kekuatan otot kanan kiri 1 dan
 36

2, ROM kanan tidak ada gerakan dan kiri gerakan otot penuh menentang

gravitasi dengan sokongan. Capillary refill kurang dari 2 detik, tidak ada

perubahan bentuk tulang, dan akral teraba hangat. Ektremitas bagian

bawah didapatkan hasil kekuatan otot kanan dan kiri1 dan 2, ROM kanan

tidak ada gerakan dan kiri gerakan otot penuh menentang gravitasi

dengan sokongan. Capillary refill kurang dari 2 detik, tidak ada

perubahan bentuk tulang, dan akral teraba hangat.

Pasien terlihat aktivitas dibantu orang lain, makan dan minum

dengan menggunakan selang NGT (Naso Gastric Tube). Pola aktivitas

pasien makan dan minum dibantu dengan alat (1), toileting dibantu orang

lain dan alat (3), berpakaian dibantu orang lain (2), mobilitas di tempat

tidur dibantu orang lain (2), berpindah dibantu orang lain (2), ambulasi

ROM dibantu orang lain (2).

5. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium

pada tanggal 14 Maret 2015 hasilnya Hb 9,6 g/dL, hematokrit 24%,

leukosit 7,2 ribu/uL, trombosit 241 ribu/uL, eritrosit 2,87 juta/uL,

natrium darah 132 mmoL/L, kalium darah 4,8 mmoL/L, calsium ion 9,7

mmoL/L, Cholestrol LDL 169 mg/dL. Dan hasil laboratorium cito

dengan hasil Ph 7,401 mmoL/L, BE -1,9 mmoL/L, CO2 35,3 mmHg, PO2

104,7, HCO3 22,8 mmoL/L, total CO2 20,0 mmoL/L, O2 saturasi 98,0%.

Pada tanggal 7 Maret 2015 dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala

didapatkan hasil potongan axial; jarak irisan 5/8 mm; tanpa kontras.
 37

Tampak lesi hyperdens di cerebellum dan pons. Systema cyterno-

ventricular; struktura linea mediana; gyri dan sulci normal. Calvaria dan

subcutan normal. Kesan dari hasil CT Scan ICH di cerebellum dan pons.

C. Perumusan Masalah Keperawatan

Dari data hasil pengkajian dan observasi di atas, penulis melakukan

analisa data kemudian membuat prioritas diagnosa keperawatan sesuai

dengan masalah yang dialami pasien atau yang harus segera dilakukan

penanganan karena jika tidak segera ditangani akan menimbulkan masalah

yang lainnya. Prioritas diagnosa keperawatan yang penulis angkat adalah

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

aliran arteri atau vena, ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan obstruksi jalan nafas : sekresi yang tertahan, hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, resiko kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan faktor eksternal: imobilisasi fisik.

Prioritas diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena yang

ditunjukkan dengan data hasil pengkajian sebagai berikut data subyektif tidak

terkaji dan dat obyektif terpasang oksigen 4 liter, kesadaran koma GCS 5

E2V1M2, hasil CT Scan potongan axial; jarak irisan 5/8 mm; tanpa kontras.

Tampak lesi hyperdens di cerebellum dan pons. Systema cyterno-ventricular;

struktura linea mediana; gyri dan sulci normal. Calvaria dan subcutan normal.

Kesan dari hasil CT Scan pada tanggal 7 Maret 2015 ICH di cerebellum dan
 38

pons, tekanan darah 198/110 mmHg, nadi 102 kali per menit dan respirasi 34

kali per menit.

Pada diagnosa kedua ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan obstruksi jalan nafas: sekresi yang tertahan yang ditunjukkan dengan

data hasil pengkajian data subyektif tidak dapat terkaji dan data obyektif

pasien takipneu, terdengar suara ronchi (grog-grog), respirasi 34 kali per

menit.

Pada diagnosa yang ketiga hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan penurunan kekuatan ototyang ditunjukkan dengan hasil pengkajian

data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektif kekuatan otot

ekstremitas atas kanan kiri 1 dan 2, ekstremitas bawah kanan kiri 1 dan 2,

skore aktivitas dan latihan 13, pasien terlihat tidak dapat miring kanan dan

kiri secara mandiri.

Pada diagnosa keempat resiko kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan faktor eksternal: imobilisasi fisik yang ditunjukkan dengan hasil

pengkajian data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektif tidak

ada jejas di punggung dan sakrum, sedikit kemerahan pada daerah sakrum,

kulit lembab, akral hangat, skore resiko dekubitus 11 (resiko tinggi),

klasifikasi derajat 1 menurut NPUAP

D. Perencanaan

Penulis akan membahas rencana keperawatan sesuai dengan prioritas.

Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan

 39

selama 3 x 24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi dengan

kriteria hasil GCS meningkat E2V2M3, tanda-tanda vital dalam rentang

normal tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 60-100 kali per menit, respirasi 25

kali per menit. Intervensi atau rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan

diagnosan keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah pantau status

neurologi dengan rasional untuk mengetahui tingkat kesadaran, pantau tanda-

tanda vital dengan rasional untuk mengetahui tekanan darah, posisikan kepala

ditinggikan dengan rasional menurunkan tekanan arteri, ciptakan lingkungan

yang tenagn dengan rasional untuk memberikan kenyamanan, kolaborasi

dengan pemberian obat dengan rasional memperbaiki aliran darah serebral.

Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan

nafas teratasi dengan kriteria hasil tidak ada suara ronchi, pasien tidak

bernafas cepat, respirasi 25 kali per menit, pasien tampak rileks. Intervensi

atau rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan

NIC dan kriteria hasil NOC adalah kaji tanda-tanda vital rasional untuk

mengetahui respirasi, berikan tindakan suction rasional untuk mengeluarkan

sekret, berikan penjelasan kepada keluarga diberikan tindakan suction,

kolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter dengan rasional membantu

melonggarkan jalan nafas.

Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan selama

3 x 24 jam hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil kekuatan

otot 2, pasien mampu melakukan ROM, score aktivitas dan latihan 0

 40

(mandiri), pasien mampu menggerakkan badan. Intervensi atau rencana

keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosan keperawatan NIC dan

kriteria hasil NOC adalah observasi keadaan umum pasien dengan rasional

mengetahui perkembangan mobilitas pasien, berikan ROM aktif dan pasif

dengan rasional meminimalkan atrofi otot, ajaran keluarga untuk melakukan

alih baring dengan rasional menurunkan resiko terjadinya trauma, kolaborasi

dengan ahli fisioterapi dengan rasional memberikan program khusus yang

lebih kompleks.

Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko kerusakan integritas kulit

teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut kemerahan di sakrum

menghilang, kulit tidak lembab, skore luka tekan meningkat. Intervensi atau

rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan NIC dan

kriteria hasil NOC adalah kaji keadaan kulit dengan rasional mengetahui

tanda-tanda dekubitus, berikan posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2

jam dengan rasional mencegah terjadinya dekubitus, ajarkan kepada keluarga

untuk melakukan alih baring dengan rasional agar keluarga secara mandiri

untuk membantu pencegahan dekubitus, kolaborasi dengan pemberian salep

topikal atau minyak oles dengan rasional mencegah luka tekan pada tulang

yang menonjol.
 41

E. Implementasi

Pada diagnosa pertama pada tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan

mengobservasi tanda-tanda vital didapatkan data obyektif tekanan darah

198/110 mmHg dan nadi 102 kali per menit, respirasi 34 kali per menit, suhu

38,5 derajat celcius, mengobservasi kesadaran pasien didapatkan hasil data

obyektif koma GCS 5 E2V1M2, memposisikan kepala ditinggikan didapatkan

hasil data obyektif pasien hanya diam dan menggunakan komunikasi

terapeutik, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat didapatkan hasil

data obyektif pasien tidak berespon saat obat dimasukkan melalui selang

infus. Pada tanggal 17 Maret 2015 penulis melakukan mengobservasi tanda-

tanda vital didapatkan hasil data obyektif tekanan darah 193/100 mmHg dan

nadi 100 kali per menit, suhu 37,8 derajat celcius, mengobservasi kesadaran

pasien didapatkan hasil data obyektif koma GCS 5 E2V1M2, memposisikan

kepala ditinggikan 30odidapatkan hasil data obyektif posisi pasien masih

sama sebelumnya dan terlihat lemas, kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat didapatkan hasil data obyektif pasien diam saat obat

dimasukkan melalui selang infus.

Pada diagnosa kedua tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan

mengkaji tanda-tanda vital didapatkan hasil data obyektif respirasi 34 kali per

menit, memberikan tindakan suction didapatkan hasil data obyektif sekret

keluar dari selang, berwarna kuning, memberikan penjelasan kepada keluarga

diberikan tindakan suction didapatkan hasil data subyektif keluarga pasien

mengerti apa yang dijelaskan oleh perawat dan data obyektif keluarga pasien
 42

tampak mengaggukkan kepala, kolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter

didapatkan hasil data obyektif pasien masih bernafas cepat. Pada tanggal 17

Maret 2015 penulis melakukan mengkaji tanda-tanda vital respirasi 28 kali

per menit, kolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter didapatkan hasil data

obyektif pasien masih tampak bernafas cepat.

Pada diagnosa ketiga tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan

mengobservasi keadaan umum didapatkan hasil data obyektif pasien masih

tampak berbaring di tempat tidur, memberikan ROM aktif dan pasif

didapatkan hasil data obyektif pasien tidak merespon, mengajarkan kepada

keluarga untuk melakukan alih baring didapatkan hasil data obyektif keluarga

bersedia untuk melakukan saran dari perawat, mengkolaborasi dengan ahli

fisioterapi didapatkan hasil data obyektif para fisioterapi tampak

menggerakkan anggota tubuh pasien terutama pada ekstremitas. Pada tanggal

17 Maret 2015 penulis melakukan mengobservasi keadaan umum didapatkan

hasil data obyektif pasien belum mampu menggerakkan anggota badan dan

masih terbaring lemah di tempat tidur, memberikan ROM aktif dan pasif

didapatkan hasil data obyektif pasien tidak berespon dan tidak ada gerakan

pada ekstremitas, kolaborasi dengan ahli fisioterapi didapatkan hasil data

obyektif pasien tampak diam saat ahli fisioterapi melakukan tindakan terapi.

Pada diagnosa keempat tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan

mengkaji keadaan kulit didapatkan hasil data obyektif terdapat sedikit

kemerahan pada daerah sakrum, kulit teraba keringat pada daerah punggung

dan sakrum, kulit lembab, tidak ada lecet, memberikan posisi miring kanan
 43

dan miring kiri setiap 2 jam didapatkan hasil data obyektif pasien tidak

merespon saat dimiringkan dan keluarga ikut membantu dalam

memposisikan, mengajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring

didapatkan hasil data obyektif keluarga tampak mengerti dan bersedia untuk

melakukannya, mengkolaborasi dengan pemberian salep topikal atau minyak

oles didapatkan hasil data obyektif keluarga tampak mengoleskan minyak ke

bagian tulang yang menonjol sesuai pengarahan dari perawat. Pada tanggal 17

Maret 2015 penulis melakukan mengkaji keadaan kulit didapatkan hasil data

obyektif terdapat kemerahan pada daerah sakrum sedikit menghilang, tidak

ada lecet, kulit teraba hangat, memberikan posisi miring kanan dan miring

kiri setiap 2 jam didapatkan hasil data obyektif pasien tidak merespon saat

dimiringkan dan keluarga ikut membantu dalam memposisikan,

mengkolaborasi dengan pemberian minyak oles atau salep topikal didapatkan

hasil data subyektif keluarga mengatakan rutin mengoleskan salep ke bagian

tulang yang menonjol sesuai pengarahan dari perawat.

F. Evaluasi

Evaluasi pada diagnosa pertama tanggal 16 Maret 2015 masalah

ketidakefetifan perfusi jaringan serebral adalah data subyektifnya pasien tidak

terkaji, data obyektifnya GCS 5 E2V1M2, tekanan darah 198/110 mmHg nadi

102 kali per menit, suhu 37,9 derajat celcius. Hasil analisa masalah belum

teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum teratasi. Lanjutkan intervensi

yaitu observasi tanda-tanda vital, posisikan kepala ditinggikan, ciptakan

 44

suasana yang tenang, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Pada

tanggal 17 Maret 2015 masalah ketidakefetifan perfusi jaringan serebral

adalah data subyektifnya pasien tidak dapat terkaji, data obyektifnya

kesadaran masih koma GCS 5 E2V1M2 belum ada peningkatan, tekanan darah

193/100 mmHg, nadi 100 kali per menit, suhu 37,8 derajat celcius. Hasil

analisa masalah teratasi sebagian karena kriteria hasil dalam tujuan sebagian

sudah tercapai. Intervensi dihentikan karena pasien meninggal.

Evaluasi pada diagnosa kedua tanggal 16 Maret 2015 masalah

ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah data subyektif pasien tidak dapat

terkaji dan data obyektifnya sekret keluar dari selang, berwarna kuning,

respirasi 29 kali per menit. Hasil analisa masalah belum teratasi karena

kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai. Lanjutkan intervensi yaitu kaji

tanda-tanda vital, berikan tindakan suction, berikan penjelasan kepada

keluarga diberikan tindakan suction, kolaborasi dengan pemberian oksigen 4

liter. Evaluasi pada tanggal 17 Maret 2015 masalah ketidakefektifan bersihan

jalan nafas adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data

obyektifnya pasien masih bernafas cepat, respirasi 28 kali per menit, masih

terdengar grog-grog. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil

dalam tujuan belum tercapai. Intervensi dihentikan karena pasien meninggal.

Evaluasi pada diagnosa ketiga pada tanggal 16 Maret 2015 masalah

hambatan mobilitas fisik adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan

data obyektif pasien belum bisa menggerakkan tangan dan kaki secara

mandiri, kekuatan otot ekstremitas atas 1 dan 2 dan bawah 1 dan 2. Hasil
 45

analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum

tercapai. Lanjutkan intervensi observasi keadaan umum pasien, berikan ROM

aktif dan pasif, ajarkan keluarga untuk melakukan alih baring, kolaborasi

dengan ahli fisioterapi. Evaluasi tanggal 17 Maret 2015 masalah hambatan

mobilitas fisik adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data

obyektif pasien masih belum bisa menggerakkan tangan dan kaki secara

mandiri, kekuatan otot masih sama ekstremitas atas 1 dan 2 dan bawah 1 dan

2. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan

belum tercapai. Intervensi dihentikan karena pasien meninggal.

Evaluasi pada diagnosa keempat tanggal 16 Maret 2015 masalah resiko

kerusakan integritas kulit adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan

data obyektifnya kemerahan pada daerah sakrum masih tetapi mulai

menghilang, kulit teraba hangat, tidak ada lecet. Hasil analisa masalah belum

teratasi karena dalam tujuan kriteria hasil tercapai. Lanjutkan intervensi yaitu

adalah kaji keadaan kulit, berikan posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2

jam, ajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring, kolaborasi dengan

pemberian minyak oles atau salep topikal. Evaluasi pada tanggal 17 Maret

2015 masalah resiko kerusakan integritas kulit adalah data subyektif pasien

tidak dapat terkaji dan data obyektifnya kemerahan pada daerah sakrum

sedikit demi sedikit menghilang, kulit teraba hangat, tidak ada lecet. Hasil

analisa masalah teratasi sebagian karena dalam tujuan kriteria hasil sudah

tercapai. Intervensi dihentikan karena pasien meninggal.

 BAB V

PEMBAHASAN

Bab ini penulis akan membahas tentang hasil dari penerapan posisi miring

kanan dan miring kiri terhadap pencegahan dekubitus pada asuhan keperawatan

Tn. S dengan stroke hemoragik di HCU Anggrek 2 RSUD Dr. Moewardi

Surakarta. Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015. Pembahasan ini

tentang proses asuhan keperawatan tentang pengkajian, diagnosa, intervensi,

implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data

untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi kasus kesehatan klien (Lyer dkk

1996 dalam Setiadi 2012).

Tahapan pengkajian primer meliputi: airway untuk mengetahui jalan

nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai kontrol servikal, breathing

untuk mengetahui pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan supaya

oksigenasi adekuat, circulation untuk mengetahui sistem sirkulasi disertai

kontrol perdarahan, disability untuk mengetahui status neurologis, exposure

untuk mengontrol adanya cedera atau kelainan lain. (Syarif, 2009).

Data pengkajian yang diperoleh pada kasus Tn. S yaitu penulis

menggunakan metode wawancara, observasi, dan catatan dari rekam medik.

Pada pengkajian primer terdapat pemeriksaan airway didapatkan hasil ada

46
 47

sumbatan jalan nafas yaitu sekret. Hasil pengkajian breathing terdengar suara

ronchi (grog-grog), respirasi 34 kali per menit, nafas cepat. Ronchi adalah

nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun ekspirasi.

Suara ronchi seperti berisik yang terputus akibat aliran udara melewati cairan,

umumnya ronchi terdengar saat inspirasi (Setiadi, 2012). Hasil pengkajian

circulationdidapatkan nadi 102 kali per menit dan tekanan darah 198/110

mmHg. Frekuensi nadi normal antara 60-100 kali per menit. Sedangkan pada

kasus Tn. S 102x per menit. Hasi pengkajian dissability didapatkan hasil suhu

38,5derajat celcius dan kesadaran koma GCS 5 E2V1M2. Koma adalah suatu

keadaan dimana respon verbal motorik tidak bisa dibangunkan dengan cara

apapun.Kesadaran dapat diukur dengan Glasgow Coma Scale yang

merupakan suatu cara untuk menilai tingkat kesadaran didasarkan pada

respon dari mata, pembicaraan dan motorik. Apabila nilai GCS kurang dari

<7, maka seseorang dikatakan koma (Boncu dkk, 2005). Hasil pengkajian

exposure tidak ada kelainan pada anggota badan lingkungan disekitar pasien

bersih.

Pada saat penulis melakukan pengkajian pemeriksaan fisik

mendapatkan data nadi 102 kali per menit, respirasi 34 kali per menit, suhu

38,5derajat celcius, tekanan darah 198/110 mmHg yang mana pasien

termasuk golongan hipertensi. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan

tekanan darah arterial abnormal yang langsung terus-menerus (Rosjidi, 2014).

Hipertensi merupakan faktor resiko utama terjadi stroke yang dapat

mengakibatkan pecahnya atau menyempitnya pembuluh darah otak.Stroke

 48

dibedakan menjadi dua stroke non hemoragik dan stroke hemoragik. Menurut

Irfan (2012) mengatakan bahwa hampir 85% stroke disebabkan oleh:

sumbatan oleh bekuan darah, penyempitansebuah arteri atau beberapa arteri

yang mengarah ke otak, embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau

arteri ekstrakranial (arteri yang berada di luar tengkorak) yang menyebabkan

sumbatan di satu atau beberapa arteri intrakranial (arteri yang berada di dalam

otak) ini disebut sebagai infark otak atau stroke iskemik.

Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak

(hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau ke dalam ruang

subaraknoid yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan

yang menutupi otak (disebut hemoragia sunaraknoid).Berdasarkan teori di

atas dan pengkajian yang didapat pada Tn. S mengalami stroke hemoragik

karena didapatkan hasil CT Scan dengan kesan gambaran ICH pada

cerebellum dan pons (Irfan, 2012).

Faktor resiko stroke menurut Rosjidi (2014), umumnya dibagi menjadi

beberapa faktor yaitu hipertensi, diabetes melitus, hiperkolesterolemi,

merokok. Berdasarkan teori di atas sesuai pada Tn. S mengalami stroke

didukung oleh faktor hipertensi dan hiperkolestrolemi. Pada saat penulis

melakukan pengkajian penulis tidak mengkaji tentang kebiasaan pasien

seperti merokok dan penyakit keturunan seperti diabetes militus. Hal ini

menjadi kekurangan penulis saat melakukan pengkajian karena penulis tidak

menanyakan hal tersebut kepada keluarga pasien.

 49

Tanda dan gejala stroke hemoragik menurut Hernatayaitu adanya

serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau kelumpuhan lengan,

tungkai atau salah satu sisi tubuh; melemahnya otot (hemiplegia), kaku dan

menurunnya fungsi motorik; hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal

pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh seperti baal, mati rasa

sebelah badan, terasa kesemutan, rasa perih bahkan seperti rasa terbakar di

bagian bawah kulit; gangguan penglihatan; menurunnya kemampuan

mencium bau maupun mengecap; adanya gangguan dan kesulitan dalam

menelan makanan maupun minuman; adanya gangguan berbicara dan sulit

berbahasa yang ditunjukkan dengan bicara yang tidak jelas (Hernata, 2013).

Berdasarkan tanda dan gejala di atas pada pasien Tn. S mempunyai

tanda dan gejala serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau

kelumpuhan lengan, melemahnya otot (hemiplegia), adanya gangguan dan

kesulitan dalam menelan makanan maupun minuman, adanya gangguan

berbicara dan sulit berbahasa yang ditunjukkan dengan bicara yang tidak

jelas. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala menurut (Hernata, 2013).

Penyebab dari dekubitus dibedakan menjadi 2 faktor instrinsik dan

ekstrinsik. Faktor instrinsik meliputi penuaaan (regenerasi sel lemah),

sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight

atau kebalikannya overweight, anemia, hipoalbuminemia, penyakit-penyakit

neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah. Faktor

ekstrinsik meliputi kebersihan tempat tidur, alat-alat yang kusut dan kotor,

atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap
 50

tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang

kurang (Clevo & Margareth, 2012).

Berdasarkan penyebab dekubitus di atas, pada pasien Tn. S mempunyai

penyebab dari faktor instrinsik penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-

penyakit yang merusak pembuluh darah dan faktor ekstrinsik perubahan

posisi yang kurang.

Faktor resiko dari kejadian dekubitus meliputi mobilitas dan aktivitas,

penurunan persepsi sensori, kelembapan, tenaga yang merobek, pergesekan,

nutrisi, usia, stress emosional, merokok, temperatur kulit. Berdasarkan faktor

resiko terjadinya dekubitus di atas, pada pasien Tn. S mempunyai faktor

resiko mobilitas dan aktivitas, penurunan persepsi sensori, kelembapan, usia.

Pemeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung rambut sampai ujung

kaki pada setiap ujung kaki pada setiap sistem tubuh yang memberikan

informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk membuat

penilaian klinis. Secara singkat pegkajian pemeriksaan fisik menjelaskan

keterampilan inspeksi, palpasi, dan auskultasi (Potter & Perry, 2005)

Inspeksi adalah proses observasi atau menginspeksi bagian tubuh untuk

mendeteksi karakteristik normal atau tanda fisik yang signifikan. Palpasi

adalah pengkajian lebih lanjut terhadap bagian tubuh dilakukan melalui

indera peraba. Perkusi adalah pengetukan tubuh dengan ujun-ujung jari guna

mengevaluasi ukuran, batasan dan konsistensi organ tubuh dan menemukan

adanya cairan di dalam rongga tubuh. Auskultasi adalah mendengarkan bunyi

yang dihasilkan oleh tubuh (Potter & Perry, 2005).

 51

Hasil pemeriksaan selanjutnya didapatkan pada kasus Tn. S yaitu

bentuk kepala mesochepal, kulit bersih dan rambut kering beruban. Hasil

pengkajian mata palpebra tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan kiri sama, tidak menggunakan alat

bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung bersih dan simetris. Pemeriksaan

mulut mukosa bibir lembab, bersih. Pemeriksaan gigi bersih terdapat gigi

berlubang di bagian belakang. Pemeriksaan telinga simetris, ada sedikit

serumen. Pemeriksaan leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak

ada pembesaran vena jugularis.

Hasil pemeriksaan paru-paru didapatkan hasil inspeksi pengembangan

dada kanan kiri sama. Hasil palpasi pasien tidak dapat terkaji. Hasil perkusi

bunyi paru sonor. Suara sonor adalah suara perkusi jaringan paru yang normal

terdengar seperti “dug, dug, dug” (Setiadi, 2012). Hasil pemeriksaan

auskultasi terdengar suara ronchi. Ronchi adalah nada rendah yang sangat

kasar terdengar baik pada inspirasi maupun ekspirasi (Setiadi, 2012).

Hasil pemeriksaan jantung ictus cordis tidak tampak dan tidak ada jejas.

Hasil palpasi ictus cordis teraba pada SIC V. Ictus cordis adalah denyutan

dinding thorax karena pukulan ventrikel kiri pada dinding thorak (Setiadi,

2012). Hasil perkusi suara jantung pekak, suara pekak adalah suara perkusi

jaringan yang padat (Setiadi, 2012). Hasil auskultasi terdengar reguler di 1

dan 2. Hasil inspeksi abdomen kontur perut datar, tidak ada jejas. Hasil

auskultasi bising usus 15 kali per menit normal bising usus berkisar 5-35 kali

per menit (Setiadi, 2012). Hasil perkusi kuadran 1 pekak kuadran 2-4 timpani.
 52

Hasil palpasi pasien tidak dapat terkaji. Pada genetalia terpasang kateter.

Ekstremitas atas didapatkan hasil kekuatan otot kanan kiri 1 dan 2, ROM

kanan tidak ada gerakan dan kiri gerakan otot penuh menentang gravitasi

dengan sokongan. Capillary refill kurang dari 2 detik, tidak ada perubahan

bentuk tulang, dan akral teraba hangat. Ektremitas bagian bawah didapatkan

hasil kekuatan otot kanan dan kiri1 dan 2, ROM kanan tidak ada gerakan dan

kiri gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan. Capillary

refill kurang dari 2 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, dan akral teraba

hangat.

Pasien terlihat aktivitas dibantu orang lain, makan dan minum dengan

menggunakan selang NGT (Naso Gastric Tube). Pola aktivitas pasien makan

dan minum dibantu dengan alat (1), toileting dibantu orang lain dan alat (3),

berpakaian dibantu orang lain (2), mobilitas di tempat tidur dibantu orang lain

(2), berpindah dibantu orang lain (2), ambulasi ROM dibantu orang lain (2).

Pemeriksaan sistem integumen pada sakrum terdapat sedikit kemerahan, kulit

teraba hangat, tidak terdapat luka tekan, skore resiko dekubitus 11 yaitu

resiko tinggi, karakteristik luka menurut NPUAP grade I, yaitu eritema tidak

pucat pada kulit utuh, lesi luka kulit yang diperbesar. Kulit tidak bewarna,

hangat atau keras juga dapat menjadi indikator (Potter & Perry, 2005).

B. Perumusan Masalah Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan

mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual

 53

dan risiko tinggi. Label diagnosa keperawatan memberi format untuk

mengekspresikan bagian identifikasikan masalah dari proses keperawatan.

Definisi kerja diagnosa keperawatan yang terbaru dikembangkan oleh North

American Nursing Diagnosis Association (NANDA).

Diagnosa yang dapat muncul pada penderita stroke menurut NANDA

adalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, ketidakefektifan bersihan

jalan nafas, hambatan mobilitas fisik, risiko kerusakan intregitas kulit.

1. Masalah keperawatan risiko ketidakefektifan perfusi jaringan

otakberhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena.

Hasil pengkajian didapatkan data subyektif pasien tidak terkaji dan data

obyektif terpasang oksigen 4 liter, kesadaran koma GCS 5 E2V1M2, hasil

CT Scan potongan axial; jarak irisan 5/8 mm; tanpa kontras. Tampak lesi

hyperdens di cerebellum dan pons. Systema cyterno-ventricular;

struktura linea mediana; gyri dan sulci normal. Calvaria dan subcutan

normal. Kesan dari hasil CT Scan ICH di cerebellum dan pons, tekanan

darah 198/110 mmHg, nadi 102 kali per menit, suhu 38,5oC dan respirasi

34 kali per menit. Penulis menegakkan diagnosa risiko ketidakefektifan

perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau

vena. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah penurunan

oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke jaringan

pada tingkat kapiler. Diagnosa ini ditegakkan dapat dilihat dari batasan

karakteristik dalam NANDA dengan data obyektif perubahan tingkat

kesadaran, perubahan dalam respons motorik/sensori dilihat dari

 54

pemeriksaan 12 saraf kranial dari pasien yaitu nervus I (olfactory),

nervus II (optikus), nervus III (oculomotorius), nervus IV (trochlear),

nervus V (trigeminus), nervus VI (abdusens), nervus VII (facialis),

nervus VIII (acusticus), nervus IX (glossopharingeal), nervus X (vagus),

nervus XI (accesorius), nervus XII (hypoglosus) didapatkan hasil bahwa

pasien tidak terkaji karena kesadaran koma, perubahan tanda-tanda vital.

2. Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan obstruksi jalan nafas: sekresi yang tertahan.

Hasil pengkajian data subyektif pasien tidak terkaji dan data obyektif

didapatkan pasien takipneu, terdengar suara ronchi, respirasi 34 kali per

menit. Penulis menegakkan diagnosa risiko ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas: sekresi yang

tertahan. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan

untuk membersihkan sekresi atau obstruksi jalan nafas untuk

mempertahankan bersihan jalan napas. Diagnosa ini ditegakkan dapat

dilihat dari batasan karakteristik dalam NANDAdengan data obyektif

yaitu suara napas tambahan karena terjadinya sekresi yang tertahan,

perubahan frekuensi nafas karena pusat pengaturan respirasi diatur oleh

pons dan sedangkan pada pons mengalami perdarahan, kesulitan

berbicara/mengeluarkan suara, sputum dalam jumlah berlebih.

3. Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot.

 55

Hasil pengkajian data obyektif didapatkan kekuatan otot ekstremitas atas

kanan kiri 1 dan 2, ekstremitas bawah kanan kiri 1 dan 2, skore aktivitas

dan latihan 13, pasien terlihat tidak dapat miring kanan dan kiri secara

mandiri. Penulis menegakkan diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Hambatan mobilitas fisik

adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih

ekstremitas secara mandiri dan terarah. Diagnosa ini ditegakkan dapat

dilihat dari batasan karakteristik dalam NANDA yaitu kesulitan

membolak-balik posisi merupakan salah satu tanda dan gejala dari stroke

hemoragik yaitu akibat adanya serangan neurologis fokal berupa

kelemahan atau kelumpuhan lengan, tungkai atau salah satu sisi tubuh

dan keterbatasan untuk melakukan ketrampilan motorik halus dan kasar.

4. Masalah keperawatan risiko kerusakan intregitas kulit berhubungan

dengan faktor eksternal: imobilisasi fisik .

Hasil pengkajian data obyektif didapatkan tidak ada jejas di punggung

dan sakrum, sedikit kemerahan pada daerah sakrum, kulit lembab, akral

hangat, skore resiko dekubitus 11 yaitu resiko tinggi, klasifikasi derajat 1

menurut NPUAP. Penulis menegakkan diagnosa risiko kerusakan

intregitas kulit berhubungan dengan faktor eksternal: immobilisasi fisik.

Risiko kerusakan intregitas kulit adalah berisiko mengalami perubahan

kulit yang memburuk. Diagnosa ini ditegakkan dapat dilihat dari batasan

karakteristik dalam NANDA yaitu lembab karena adanya kelembapan

pada kulit dan durasinya meningkatkan risiko terjadi ulkus. Kelembapan

 56

menurunkan resistensi kulit terhadap faktor fisik lain seperti tekanan atau

gaya gesekan (Potter & Perry, 2005). Selanjutnya immobilisasi fisik.

Lalu gangguan sirkulasi, gangguan sirkulasi perifer juga berhubungan

dengan terjadinya dekubitus. Penurunan sirkulasi menyebabkan jaringan

menyebabkan jaringan hipoksia dan lebih rentan mengalami kerusakan

iskemia. Yang terakhir adalah usia yang ekstrem. Abbras (1998) dalam

Potter & Perry (2005) mencatat bahwa insiden dekubitus yang terbesar

pada penduduk berusia >75 tahun. Beberapa perubahan normal karena

proses penuaan juga meningkatkan risiko terjadi dekubitus.

Penulis tidak merumuskan semua diagnosa yang muncul, hal ini

dikarenakan antara lain penulis menegakkan diagnosa keperawatan sesuai

dengan hasil pengkajian dan observasi yang telah dilakukan selama dua hari

pengelolaan kasus. Selain itu dengan keterbatasan waktu pengelolaan kasus

tersebut sehingga penulis hanya bisa merumuskan diagnosa keperawatan

yang memungkinkan untuk dikelola saat pengelolaan kasus tersebut.

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Diagnosa pertama yaitu risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.

Penulis mengangkat diagnosa keperawatan tersebut sebagai prioritas, karena

melihat dari gawat daruratnya masalah yang paling utama Tn. S. Adanya

perdarahan pada bagian otak dengan melihat dari hasil pemeriksaan CT Scan

dengan kesan gambaran ICH di cerebellum dan pons. Artinya terjadi

perdarahan di dalam otak yang umumnya terjadi pada pasien yang mengalami
 57

hipertensi dan aterosklerosis serebral dengan pecahnya pembuluh darah.

Dapat mempengaruhi perubahan status mental atau kesadaran misalnya GCS

rendah, perubahan respon motorik, kelemahan atau paralisis ektremitas,

ketidaknormalan dalam berbicara. Apabila tidak segera ditangani akan

memperberat keadaan pasien dan dapat menyebabkan kematian (Irfan, 2012).

Diagnosa kedua yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas, penulis

mengangkat diagnosa keperawatan tersebut sebagai prioritas diagnosa yang

kedua karena pasien mengalami penurunan kesadaran dalam keadaan koma.

Terdapat suara tambahan yang diakibatkan adanya penumpukan

sekret.Penumpukan sekret adalah salah satu manifestasi dari pasien koma,

mengakibatkan pasien koma kehilangan refleks menelan yang dipusatkan

pada bagian dari otak yaitu pons (Syaifuddin, 2009).

Diagnosa ketiga yaitu hambatan mobilitas fisik. Penulis mengangkat

diagnosa keperawatan tersebut sebagai prioritas diagnosa yang ketiga karena

melihat dari hasil pengkajian Tn. S dalam pola aktivitas dan latihan dibantu

oleh alat dan orang lain. Dikarenakan hasil dari pemeriksaan CT Scan adalah

terjadi perdarahan di otak yaitu bagian cerebellum yang fungsinya sebagai

pusat koordinasi dan mengakibatkan hemiparase atau kelumpuhan di salah

satu anggota badan terutama pada ekstremitas (Syaiffudin, 2006).

Diagnosa keempat yaitu resiko kerusakan intregitas kulit penulis

mengangkat diagnosa keperawatan tersebut sebagai prioritas diagnosa yang

keempat karena melihat dari faktor terjadinya luka dekubitus pada Tn. S yaitu
 58

penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, perubahan posisi yang

kurang, kelembapan, immobilisasi dan usia (Clevo & Margareth, 2012).

D. Perencanaan

Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses

keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan

dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan atau memenuhi

kebutuhan klien. Proses perencanaan keperawatan meliputi penetapan tujuan

perawatan, penetapan kriteria hasil, pemilihan intervensi yang tepat dan

rasionalisasi dari intervensi dan mendokumentasikan rencana keperawatan

(Setiadi, 2012).

Doenges (2012) mengatakan rencana tindakan keperawatan untuk

mengatasi masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan tujuan

dan kriteria hasil yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24jam

masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak teratasi dengan tingkat

kesadaran membaik.

Pada kasus Tn. S penulis melakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan

risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak teratasi dengan kriteria hasil GCS

meningkat E2V2M3, keadaan umum baik, tanda-tanda vital dalam batas

normal tekanan darah 130/90 mmHg, respirasi 25x per menit, nadi 60-100x

per menit, suhu 37,5oC. Rencana keperawatan yang diberikan pada Tn. S

adalah monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital tindakan ini

merasionalisasikan keadaan perkembangan pasien dan perubahan tanda-tanda

 59

vital setiap jam. Setelah itu posisikan kepala ditinggikan 30o tindakan ini

merasionalisasikan menurunkan tekanan arteri dan meningkatkan

sirkulasi/perfusi serebral dan dapat memberi peluang terjadi dekubitus

(Effendi, 2011). Kemudian berikan kompres hangat tindakan ini

merasionalisasikan menurunkan panas. Selanjutnya ciptakan lingkungan yang

tenang tindakan ini merasionalisasikan untuk istirahat total dan kenyamanan

mungkin diperlukan tindakan ini untuk merasionalisasikan pencegahan

terhadap perdarahan lainnya. Lalu kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

obat antihipertensi tindakan ini untuk merasionalisasikan untuk memperbaiki

aliran darah otak.

Doenges (2012) mengatakan rencana tindakan keperawatan untuk

mengatasi ketidakefektifan bersihan jalan nafas dengan tujuan dan kriteria

hasil yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24jam diharapkan

bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil tidak ada bunyi ronchi, tidak

ada sekret, pasien tidak sesak nafas, respirasi 25 kali per menit, pasien tampak

rileks.

Pada kasus Tn. S penulis melakukan tindakan selama 3 x 24 jam

diharapakan ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria

hasil tidak ada bunyi ronchi, tidak ada sekret, pasien tidak sesak nafas,

respirasi 25x per menit, pasien tampak rileks (Doenges, 2012). Rencana

keperawatan yang akan diberikan pada Tn. S adalah observasi pola nafas

tindakan ini merasionalisasikan mengetahui takipneu biasanya ada pada

beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama

 60

stres/adanya proses infeksi akut. Lalu berikan suction tindakan ini

merasionalisasikan untuk mempermudah pengeluaran sekret dan dapat

menurunkan pembentukan mukosa tebal pada bronkus. Selanjutnyaberikan

penjelasan kepada keluarga diberikan tindakan suction tindakan ini

merasionalisasikanuntuk meningkatkan pengetahuan keluarga. Setelah itu

kolaborasi dengan pemberian O2 4 liter rasional untuk mengatasi sesak nafas.

Doenges (2012) mengatakan, rencana tindakan keperawatan untuk

mengatasi hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil

meningkatkan kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 2/2, ekstremitas

bawah kanan dan kiri 2/2, pasien mampu bergerak, ADL 0 (mandiri).

Pada kasus Tn. S penulis melakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24jam diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil

meningkatkan kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 2/2, ekstremitas

bawah kanan dan kiri 2/2, pasien mampu bergerak, ADL 0 (mandiri).

Rencana asuhan keperawatan yang diberikan pada Tn. S adalah kaji skala

kekuatan otot merasionalisasikanuntuk mengetahui kekuatan otot. Kemudian

berikan ROM aktif dan pasif merasionalisasikanuntuk meminimalkan atrofi

otot. Selanjutnya ajarkan kepada keluarga untuk alih baring

merasionalisasikanuntuk menurunkan resiko terjadinya dekubitus.Setelah itu

kolaborasi dengan ahli fisioterapi merasionalisasikanuntuk memberikan

program khusus mengetahui perkembangan otot.

Doenges (2012) mengatakan rencana tindakan asuhan keperawatan

untuk mengatasi risiko kerusakan intregitas kulit dengan tujuan dan kriteria
 61

hasil adalah setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24jam diharapkan risiko

kerusakan intregitas kulit teratasi dengan kriteria hasil tidak ada lesi, tidak

ada infeksi, keutuhan kulit, kulit tidak lembab, resiko luka tekan menurut

skala Bradden 13-14 yaitu resiko sedang, kemerahan menghilang.

Pada kasus Tn. S penulis melakukan tindakan keperawatan 3x24jam

diharapkan resiko kerusakan intregitas kulit teratasi dengan kriteria hasil tidak

ada lesi, tidak ada infeksi, keutuhan kulit, kulit tidak lembab, resiko luka

tekan menurut skala Bradden 13-14 yaitu resiko sedang, kemerahan

menghilang. Rencana asuhan keperawatan yang akan diberikan pada Tn. S

adalah kaji keadaan kulit merasionalisasikan untuk mengidentifikasi kontur

kulit dan resiko terjadi dekubitus. Kemudian berikan posisi miring kanan dan

miring kiri merasionalisasikan untuk mencegah terjadinya tekanan terutama

pada tulang yang menonjol. Selanjutnya ajarkan kepada keluarga alih baring

merasionalisasikan untuk meningkatkan sirkulaasi dan perfusi kulit dengan

mencegah tekanan lama pada jaringan. Setelah itu kolaborasi dengan

pemberian salep topikal atau minyak oles merasionalisasikan untuk

memperbaiki sirkulasi pada kulit dan meningkatkan tonus otot.

Penulis tidak menegakkan diagnosa keperawatan tentang defisit

perawatan diri karena pada penulis melakukan tindakan keperawatan penulis

tidak melakukan tindakan keperawatan yang berhubungan dengan diagnosa

tersebut.
 62

E. Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).

Dalam pembahasan ini penulis akan membahas tentang penerapan

posisi miring kanan dan miring kiri sesuai dengan hasil riset yang terdapat

dalam jurnal Effendi Selamat (2011). Tindakan keperawatan ini dilakukan

pada tanggal 16-17 Maret 2015. Pemberian posisi miring kanan dan miring

kiri diberikan tiap 2 jam sekali secara bertahap. Dengan dimulai jam 08.00-

10.00 WIB pasien dimiringkan kearah kiri, kemudian jam 10.00-12.00 WIB

pasien diposisikan terlentang dan jam 12.00-14.00 pasien dimiringkan ke arah

kanan dan dilakukan seterusnya.

Gejala klinis dekubitus pertama kali ditandai dengan kulit eritema atau

kemerahan, terdapat ciri khas dimana bila ditekan jari, tanda eritema akan

lama kembali lagi atau peristen. Kemudian diikuti dengan kulit mengalami

edema, dan temperature di area tersebut meningkat atau bila diraba akan

terasa hangat (Effendi, 2011).

Pada diagnosa pertama pada tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan

mengobservasi tanda-tanda vital didapatkan data obyektif tekanan darah

198/110 mmHg dan nadi 102 kali per menit, respirasi 34 kali per menit, suhu

38,5 derajat celcius. Tanda-tanda vital merupakan bagian dari data dasar yang

dikumpulkan oleh perawat selama pengkajian (Potter & Perry, 2005).

Kemudian mengobservasi kesadaran pasien didapatkan hasil data obyektif

koma GCS 5 E2V1M2. Koma adalah kondisi tidak sadar dimana mata tertutup
 63

dan pasien tidak dapat membukanya. Terganggu atau menurunnya kesadaran

menunjukkan disfungsi otak berat dan koma berarti fungsi otak mengalami

kegagalan otoregulasi serebral sehingga hemeotasis tubuh hilang, hal ini

menunjukkan bahwa otak adalah pusat sistim regulasi semua fungsi vital

tubuh (Muhiman, 2013 dalam Effendi, 2011). Selanjutmya memposisikan

kepala ditinggikan 30o didapatkan hasil data obyektif pasien hanya diam dan

menggunakan komunikasi terapeutik pasien diam karena mengalami

penurunan kesadaran. Posisi 30o selain menurunkan tekanan arteri juga dapat

menurunkan peluang terjadinya dekubitus (Effendi, 2011). Selanjutnya

memberikan kompres hangat data obyektif suhu tubuh mulai menurun

37,8oC. Suhu adalah perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh

proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar (Potter &

Perry, 2006). Setelah itu mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian

obat antihipertensi didapatkan hasil data obyektif pasien tidak berespon saat

obat dimasukkan melalui selang infus pasien tidak berespon karena

mengalami penurunan kesadaran. Antihipertensi adalah obat yang digunakan

untuk menurunkan tekanan darah tinggi. Pada tanggal 17 Maret 2015 penulis

melakukan mengobservasi tanda-tanda vital didapatkan hasil data obyektif

tekanan darah 193/100 mmHgtekanan darah turun dikarenakan diberikan

terapi obat antihipertensi, nadi 100 kali per menit, suhu 37,7 derajat celcius,

mengobservasi kesadaran pasien didapatkan hasil data obyektif koma GCS 5

E2V1M2. Kemudian memposisikan kepala ditinggikan 30o didapatkan hasil

data obyektif posisi pasien masih sama sebelumnya dan terlihat lemas.
 64

Selanjutnya memberikan kompres hangat data obyektif suhu tubuh mulai

menurun 37,6oC setelah itu kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

antihipertensi didapatkan hasil data obyektif pasien diam saat obat

dimasukkan melalui selang infus.

Pada diagnosa kedua tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan

mengkaji mengobservasi pola napas didapatkan hasil data obyektif respirasi

34 kali per menit, terdengar suara ronchi, ada suara gargling. Ronchi adalah

suara nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun

ekspirasi (Setiadi, 2012). Kemudian memberikan tindakan suction didapatkan

hasil data obyektif sekret keluar dari selang, berwarna kuning, suction

dilakukan 5-10 detik. Suction merupakan tindakan keperawatan yang

dilakukan pada klien yang tidak mampu mengeluarkan sekret atau lendir

secara mandiri dengan menggunakan alat penghisap (Hidayat, 2005). Sekret

bewarna kuning kemungkinan menunjukkan tanda infeksi bakteri di dalam

saluran pernafasan (Lyrawati, 2012). Setelah itu memberikan penjelasan

kepada keluarga diberikan tindakan suction didapatkan hasil data subyektif

pasien mengerti apa yang dijelaskan oleh perawat dan data obyektif keluarga

pasien tampak mengaggukkan kepala dan aktif bertanya. Selanjutnya

mengkolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter didapatkan hasil data

obyektif pasien masih tampak bernafas cepat. Kebutuhan oksigen yang

diperlukan Tn. S 4 liter karena pasien menggunakan alat pemberian oksigen

jenis nasal kanul. Aliran oksigen yang diberikan dan konsentrasinya meliputi

1 liter = 24%, 2 liter = 28%, 3 liter = 32%, 4 liter = 36%, 4 liter = 36%, 5 liter
 65

= 40% (Brunner & Suddart, 2001). Artinya Tn. S bernafas spontan dari tubuh

sebanyak 64%. Pada tanggal 17 Maret 2015 penulis melakukan

mengobservasi pola nafas, setelah dilakukan tindakan suction dan sekret

sudah keluar maka frekuensi nafas turun menjadi respirasi 28 kali per menit.

Kemudian mengkolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter didapatkan hasil

data obyektif pasien masih tampak bernafas cepat karena frekuensi nafas

belum dalam batas normal dan masih ada sekret yang tertahan.

Pada diagnosa ketiga tanggal 16 Maret 2015 penulis melakukan

mengobservasi keadaan umum didapatkan hasil data obyektif pasien masih

tampak berbaring di tempat tidur karena belum ada peningkatan kesadaran.

Keadaan umum merupakan keadaan pasien yang diamati mulai saat pertama

kali bertemu dengan pasien.Setelah itu memberikan ROM pasif didapatkan

hasil data obyektif pasien tidak merespon. ROM adalah suatu teknik dasar

yang digunakan untuk menilai gerakan dan untuk gerakan awal ke dalam

suatu program intervensi terapeutik. ROM dibedakan menjadi dua yaitu aktif

dan pasif. ROM aktif adalah jenis gerakan yang mana bantuan diberikan

melalui gaya dari luar apakah secara manual atau mekanik dan ROM pasif

adalah melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak.

Penulis memberikan tindakan latihan rentang gerak abduksi dan adduksi.

Abduksi adalah menaikkan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan

telapak tangan jauh dari kepala dan adduksi adalah menurunkan lengan ke

samping menyilang tubuh sejauh mungkin (Potter & Perry, 2005). Kemudian

mengajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring didapatkan hasil

 66

data obyektif keluarga bersedia untuk melakukan saran dari perawat. Alih

baring adalahpengaturan posisi yang diberikan untuk mengurangi tekanan dan

gaya gesek pada kulit (Faridah, 2013). Selanjutnya mengkolaborasi dengan

ahli fisioterapi didapatkan hasil data obyektif para fisioterapi tampak

menggerakkan anggota tubuh pasien terutama pada ekstremitas untuk

memberikaan terapi yang lebih komplek. Fisioterapi adalah pengobatan

terhadap penderita yang mengalami kelumpuhan atau gangguan otot.

Tujuannya untuk melatih otot tubuh agar dapat berfungsi secara normal

(Fadila, 2010). Pada tanggal 17 Maret 2015 penulis melakukan

mengobservasi keadaan umum didapatkan hasil data obyektif pasien belum

mampu menggerakkan anggota badan dan masih terbaring lemah di tempat

tidur pasien masih belum menunjukkan peningkatan kesadaran. Lalu

memberikan ROM pasif didapatkan hasil data obyektif pasien masih tidak

berespon dan tidak ada gerakan pada ekstremitas. Selanjutnya

mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi didapatkan hasil data obyektif pasien

tampak diam saat ahli fisioterpi melakukan tindakan terapi.

Pada diagnosa keempat adalah membahas dekubitus, dekubitus

merupakan kerusakan/kematian kulit sampai dibawah jaringan kulit, bahkan

menembus otot sampai mengenai tulang akibat penekanan pada suatu area

secara terus-menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah

setempat (Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosisi Volume 4 Nomor 5 Tahun

2014).
 67

Etiologi dekubitus meliputi faktor instrinsik: penuaaan (regenerasi sel

lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi,

underweight atau kebalikannya overweight, anemia, hipoalbuminemia,

penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh

darah. Faktor ekstrinsik: kebersihan tempat tidur, alat-alat yang kusut dan

kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada

suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yag tidak tepat, perubahan

posisi yang kurang. Pencegahan terjadinya dekubitus dapat dilakukan dengan

merubah posisi yaitu dengan miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam sekali.

Langkah prosedurnya pasien berbaring ditempat tidur kemudian pasien

dimiringkan ke kanan 2 jam dan ke kiri 2 jam.

Pada tanggal 16 Maret 2015 melakukan pengkajian tindakan mengkaji

keadaan kulitdidapatkan hasil data obyektif terdapat sedikit kemerahan. Pada

daerah sakrumterdapat kemerahan menurut Effendi 2011 merupakan gejala

klinis dari dekubitus, kulit teraba keringat pada daerah punggung dan sakrum,

kulit lembab, tidak ada lecet. Kemudian memberikan posisi miring kanan dan

miring kiri setiap 2 jam sekali sesuai dengan tindakan yang dilakukan dalam

jurnal didapatkan hasil data obyektif pasien tidak merespon saat dimiringkan

dan keluarga ikut membantu dalam memposisikan selain itu dapat

memberikan terapi non farmakologi dengan pengolesan minyak atau salep

topical sebagai terapi komplementer yang merasionalisasi untuk

meminimalkan sirkulasi pada kulit yang tertekan,. Selanjutnya mengajarkan

kepada keluarga untuk melakukan alih baring didapatkan hasil data obyektif
 68

keluarga tampak mengerti dan bersedia untuk melakukannya. Setelah itu

mengkolaborasi dengan pemberian salep topikal atau minyak olesdidapatkan

hasil data obyektif keluarga tampak mengoleskan ke bagian tulang yang

menonjol sesuai pengarahan dari perawat. Pada tanggal 17 Maret 2015

penulis melakukan mengkaji keadaan kulit didapatkan hasil data obyektif

terdapat kemerahan pada daerah sakrum sedikit menghilang bahwa

dibuktikan menurut Effendi 2011 memposisikan miring kanan dan miring kiri

berpeluang untuk mengurangi tekanan dan mencegah dekubitus, tidak ada

lecet, kulit teraba hangat, memberikan posisi miring kanan dan miring kiri

setiap 2 jam didapatkan hasil data obyektif pasien tidak merespon saat

dimiringkan dan keluarga ikut membantu dalam memposisikan. Kemudian

mengkolaborasi dengan pemberian salep topikal atau minyak oles didapatkan

hasil data subyektif keluarga mengatakan rutin mengoleskan minyak ke

bagian tulang yang menonjol sesuai pengarahan dari perawat.

E. Evaluasi

Evaluasi didefinisikan sebagai sebagai keputusan asuhan keperawatan

antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon

perilaku klien yang tampil (Dermawan, 2012). Evaluasi yang akan dilakukan

oleh penulis disesuaikan dengan kondisi klien, sehingga rencana tindakan

dapat dilakukan dengan SOAP (subyektif, obyektif, analisa, planning

(Dermawan, 2012).
 69

Evaluasi pada diagnosa pertama tanggal 16 Maret 2015 masalah

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah data subyektifnya pasien

tidak dapat terkaji, data obyektifnya GCS 5 E2V1M2, tekanan darah 198/110

mmHg nadi 102 kali per menit, suhu 37,9 derajat celcius. Hasil analisa

masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum teratasi yaitu

GCS belum ada peningkatan, tekanan darahbelum dalam rentang normal

tekanan darah 130/90 mmHg, nadi belum dalam batas normal 60-100 kali per

menit, respirasi belum dalam batas normal 25 kali per menit. Lanjutkan

intervensi yaitu observasi tanda-tanda vital, posisikan kepala ditinggikan,

ciptakan suasana yang tenang, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

obat. Pada tanggal 17 Maret 2015 masalah ketidakefetifan perfusi jaringan

serebral adalah data subyektifnya pasien tidak dapat terkaji, data obyektifnya

kesadaran masih koma GCS 5 E2V1M2 belum ada peningkatan, tekanan darah

193/100 mmHg, nadi100 kali per menit, suhu 37,8 derajat celcius. Hasil

analisa masalah teratasi sebagian karena kriteria hasil dalam tujuan sebagian

sudah tercapai yaitu GCS belum ada peningkatan, tekanan darahbelum dalam

rentang normal tekanan darah 130/90 mmHg, nadi sudah dalam batas normal

60-100 kali per menit, respirasi belum dalam batas normal 25 kali per menit.

Intervensi dihentikan dikarenakan pasien meninggal dunia.

Evaluasi pada diagnosa kedua tanggal 16 Maret 2015 masalah

ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah data subyektif pasien tidak dapat

terkaji dan data obyektifnya sekret keluar dari selang, berwarna kuning,

respirasi 29 kali per menit. Hasil analisa masalah belum teratasi karena
 70

kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai yaitu bersihan jalan nafas belum

teratasi, pasien belum bernafas normal, respirasi belum dalam batas normal

16-20 kali per menit, pasien belum tampak rileks. Lanjutkan intervensi yaitu

kaji pola nafas, berikan tindakan suction, berikan penjelasan kepada keluarga

diberikan tindakan suction, kolaborasi dengan pemberian oksigen 4 liter.

Evaluasi pada tanggal 17 Maret 2015 masalah ketidakefektifan bersihan jalan

nafas adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektifnya

pasien masih bernafas cepat, respirasi 28 kali per menit, masih terdengar

grog-grog. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam

tujuan belum tercapai yaitu bersihan jalan nafas belum teratasi, pasien belum

bernafas normal, respirasi belum dalam batas normal 16-20 kali per menit,

pasien belum tampak rileks. Intervensi dihentikan dikarenakan pasien

meninggal dunia.

Evaluasi pada diagnosa ketiga pada tanggal 16 Maret 2015 masalah

hambatan mobilitas fisik adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan

data obyektif pasien belum bisa menggerakkan tangan dan kaki secara

mandiri, kekuatan otot ekstremitas atas 1 dan 2 dan bawah 1 dan 2. Hasil

analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum

tercapai yaitu kekuatan otot belum 2, pasien belum mampu melakukan ROM,

score aktivitas dan latihan belum 0 (mandiri), pasien belum mampu

menggerakkan badan. Lanjutkan intervensi observasi keadaan umum pasien,

berikan ROM pasif, ajarkan keluarga untuk melakukan alih baring, kolaborasi

dengan ahli fisioterapi. Evaluasi tanggal 17 Maret 2015 masalah hambatan

 71

mobilitas fisik adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data

obyektif pasien masih belum bisa menggerakkan tangan dan kaki secara

mandiri, kekuatan otot masih sama ekstremitas atas 1 dan 2 dan bawah 1 dan

2. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan

belum tercapai yaitu kekuatan otot belum 2, pasien belum mampu melakukan

ROM, score aktivitas dan latihan belum 0 (mandiri), pasien belum mampu

menggerakkan badan. Intervensi dihentikan dikarenakan pasien meninggal

dunia.

Evaluasi hari pertama tanggal 16 Maret 2015 pada masalah resiko

kerusakan integritas kulit adalah data obyektifnya pasien tidak dapat terkaji

dan data obyektifnya kemerahan pada daerah sakrum masih tetapi mulai

menghilang, kulit teraba hangat, tidak ada lecet. Hasil analisa belum teratasi

karena dalam tujuan kriteria hasil tercapai yaitu masalah kemerahan di

sakrum belum menghilang, kulit masih lembab, skore luka tekan belum

meningkat. Lanjutkan intervensi yaitu adalah kaji keadaan kulit, berikan

posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam, ajarkan kepada keluarga

untuk melakukan alih baring, kolaborasi dengan pemberian minyak

oles/lotion. Evaluasi pada tanggal 17 Maret 2015 masalah resiko kerusakan

integritas kulit adalah data subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data

obyektifnya kemerahan pada daerah sakrum sedikit demi sedikit menghilang,

kulit teraba hangat, tidak ada lecet. Hasil analisa masalah teratasi sebagian

karena dalam tujuan kriteria hasil sudah tercapai yaitu masalah kemerahan di
 72

sakrum sedikit menghilang, kulit teraba hangat, skore luka tekan meningkat.

Intervensi dihentikan dikarenakan pasien meninggal dunia.

Berdasarkan jurnal penelitian Effendi (2011), didapatkan hasil bahwa

pemberian posisi miring kanan dan miring kiri terhadap pencegahan

dekubitus menunjukkan bahwa sebanyak (40%) menyatakan baik atau puas

dengan tindakan yang dilakukannya posisi miring kanan dan kiri, (40%)

menyatakan cukup terhadap tindakan yang dilakukannya posisi miring kanan

dan miring kiri. Hasil uji statistik di dapatkan hasil p (value) = 0,045, dimana

p (value) < 0,05 maka ada hubungan yang signifikan antara posisi miring

kanan dan miring kiri terhadap pencegahan penyakit dekubitus. Diperoleh

juga responden yang kurang terhadap tindakan yang dilakukannya posisi

miring kanan dan miring kiri sebanyak 20 %. Berdasarkan teori, pengaturan

posisi harus diubah dari posisi kanan dan miring kiri sesuai dengan tingkat

aktivitas, dan harus dilakukan setiap hari oleh karena itu standart perubahan

posisi dengan interval 1 ½ sampai 2 jam karena dapat mencegah terjadinya

dekubitus.

Hasil penerapan riset yang sudah penulis lakukan selama dua hari

dibandingkan dengan hasil penelitian dalam jurnal Effendi (2011) tidak

bertolak belakang, karena dengan diberikan posisi miring kanan dan miring

kiri pada pasien koma akan mencegah terjadinya dekubitus (Effendi, 2011).

Terlihat pada kasus Tn. S setelah diberikan posisi miring kanan dan miring

kiri selama 2 hari dan keluarga dapat melakukan alih baring setiap 2 jam

sekali secara rutin secara mandiri dan pasien tidak mengalami dekubitus.
 BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

1. Pengkajian

Pada pengkajian Tn. S didapatkan hasil pada pengkajian airway

didapatkan hasil ada sumbatan jalan nafas yaitu sekret, hasil pengkajian

breathing terdengar suara grog-grog, respirasi 34 kali per menit, nafas

cepat, hasil pengkajian sirkulasi didapatkan nadi 102 kali per menit dan

tekanan darah 198/110 mmHg, dissability didapatkan hasil kesadaran

koma GCS 5 E2V1M2, suhu 38,5derajat celcius, exposure tidak ada

kelainan pada anggota badan lingkungan disekitar pasien bersih.

Pada pemeriksaan fisik ektremitas, bagian atas dan bawah

didapatkan hasil kekuatan otot kanan kiri 1 dan 2, ROM kanan tidak ada

gerakan dan kiri gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan

sokongan. Pada data penunjang yaitu CT Scan didapatkan kesan

gambaran CT Scan ICH di cerebellum dan pons.

2. Diagnosa

Diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena (000201).

Pada diagnosa kedua ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan obstruksi jalan nafas : sekresi yang tertahan (00031). Pada

diagnosa yang ketiga hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

73
 74

penurunan kekuatan otot (00085). Pada diagnosa keempat resiko

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor eksternal :

imobilisasi fisik (00047).

3. Intervensi

Intervensi atau rencana keperawatan diagnosa pertama pantau

status neurologi, pantau tanda-tanda vital, posisikan kepala ditinggikan

30o. ciptakan lingkungan yang tenang, kolaborasi dengan pemberian obat

antihipertensi.

Intervensi atau rencana keperawatan diagnosa keduaadalah kaji

tanda-tanda vital, berikan tindakan suction, berikan penjelasan kepada

keluarga diberikan tindakan suction, kolaborasi dengan pemberian

oksigen 4 liter.

Intervensi atau rencana keperawatan diagnosa ketigaadalah

observasi keadaan umum pasien, berikan ROM aktif dan pasif dengan,

ajaran keluarga untuk melakukan alih baring, kolaborasi dengan ahli

fisioterapi.

Intervensi atau rencana keperawatan diagnosa keempatadalah kaji

keadaan kulit dengan, berikan posisi miring kanan dan miring kiri setiap

2 jam, ajarkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring, kolaborasi

dengan pemberian salep topikal.

4. Implementasi

Penulis juga menekankan diagnosa yang keempat yaitu kaji

keadaan kulit dengan rasional mengetahui tanda-tanda dekubitus, berikan

 75

posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam dengan rasional

mencegah terjadinya dekubitus, ajarkan kepada keluarga untuk

melakukan alih baring dengan rasional agar keluarga secara mandiri

untuk membantu pencegahan dekubitus, kolaborasi dengan salep topikal

dengan rasional mencgah luka tekan pada tulang yang menonjol.

Dalam asuhan keperawatan Tn. S yang dilakukan di HCU RSUD

Dr.Moewardi sesuai dengan intervensi yang dirumuskan. Penulis

menekankan tindakan pemberian posisi dengan tujuan mampu mencegah

luka tekan pada pasien dengan stroke.

5. Evaluasi

Evaluasi diagnosa pertama dilakukan jam 14.00 WIB yaitu data

subyektifnya pasien tidak dapat terkaji, data obyektifnya kesadaran masih

koma GCS 5 E2V1M2 belum ada peningkatan, tekanan darah 193/100

mmHg, nadi 100 kali per menit, suhu 37,8 derajat celcius. Hasil analisa

masalah teratasi sebagian karena kriteria hasil dalam tujuan sebagian

sudah tercapai yaitu GCS belum ada peningkatan, tekanan darahbelum

dalam rentang normal tekanan darah 130/90 mmHg, nadi sudah dalam

batas normal 60-100 kali per menit, respirasi belum dalam batas normal

16-20 kali per menit. Intervensi dihentikan dikarenakan pasien meninggal

dunia.

Evaluasi diagnosa ketiga dilakukan pada jam 14.00 WIByaitu data

subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektif pasien masih belum

bisa menggerakkan tangan dan kaki secara mandiri, kekuatan otot masih
 76

sama ekstremitas atas 1 dan 2 dan bawah 1 dan 2. Hasil analisa masalah

belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai yaitu

kekuatan otot belum 3, pasien belum mampu melakukan ROM, score

aktivitas dan latihan belum 0 (mandiri), pasien belum mampu

menggerakkan badan. Intervensi dihentikan dikarenakan pasien

meninggal dunia.

Evaluasi diagnosa ketiga dilakukan pada jam 14.00 WIB yaitu data

subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektif pasien masih belum

bisa menggerakkan tangan dan kaki secara mandiri, kekuatan otot masih

sama ekstremitas atas 1 dan 2 dan bawah 1 dan 2. Sehingga hasil analisa

masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai.

Intervensi dihentikan karena pasien meninggal.

Evaluasi diagnosa keempat dilakukan pada jam 14.00 WIB data

subyektif pasien tidak dapat terkaji dan data obyektifnya kemerahan

pada daerah sakrum sedikit demi sedikit menghilang, kulit teraba hangat,

tidak ada lecet. Sehingga hasil analisa masalah teratasi sebagian karena

dalam tujuan kriteria hasil sudah tercapai. Intervensi dihentikan karena

pasien meninggal.

6. Analisa data

Hasil analisa pemberian posisi miring kiri dan miring kanan pada

Tn. Sberpeluang dapat mencegah terjadinya dekubitus, sebelum

dilakukan pemberian posisi miring didapatkan hasil pengkajian data

obyektif terdapat sedikit kemerahan pada daerah sakrum, kulit teraba

 77

keringat pada daerah punggung dan sakrum, kulit lembab, tidak ada lecet

dan setelah dilakukan pemberian posisi miring selama 2 hari pasien tidak

mengalami dekubitus dengan data obyektif kemerahan di sakrum

menghilang, tidak ada lecet. Hasil analisa masalah teratasi karena sudah

sesuai dengan kriteria hasil di dalam tujuan dan sesuai dengan penelitian

dalam jurnal ilmiah STIKes Medistra Lubuk Pakam volume 1 nomor 1

tentang Hubungan Posisi Miring Kanan Dan Miring Kiri Dengan

Pencegahan Penyakit Dekubitus Pada Pasien Koma.

B. SARAN

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan

stroke hemoragik, penulis akan memberikan saran antara lain:

1. Bagi Pasien

Saran bagi pasien stroke hemoragik melakukan perawatan dan

pengobatan yang tepat dan kontinyu untuk mencegah terjadinya

dekubitus.

2. Bagi Rumah Sakit

Dekubitus merupakan masalah yang rentan dialami penderita stroke

hemoragik sehingga perawat perlu mengidentifikasi dini kemampuan

pasien dalam melakukan alih baring.

 78

3. Bagi Institusi Pendidikan

Aplikasi riset ini dapat menjadi bahan referensi bagi institusi pendidikan

tentang penerapan posisi miring kanan dan miring kiri pada pasien

stroke hemoragik.

4. Bagi Penulis

Sebaiknya dilakukan modifikasi tindakan lain seperti pemberian obat

topikal atau pengolesan dengan menggunakan lotion. Selain itu pula

penulis juga melibatkan keluarga dalam upaya pencegahan dan pada

penderita stroke hemoragik.

 DAFTAR PUSTAKA

Aziz Alimul Hidayat. 2005. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta: EGC.

Bocun dkk. 2005. Pemeriksaan Neurologi. Surakarta.

Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
Volume 3. Jakarta: EGC.

Doenges, E Marylinn. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi Tiga. Jakarta:

EGC.

Elizabeth, Dame. 2010. Pengaruh Posisi Miring 30 derajat terhadap Kejadian

Luka Tekan Grade I (Non Blanchable Erythema). Tesis. Program Pasca
Sarjana FIK UI. Jakarta.

Harsono. 2009. Kapita Selekta Neurologi Edisi Kedua. Yogyakarta: Gadjah Mada
University Press.

Hastuti, Sri dkk. 2013. Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian

Dekubitus Pada Pasien Di Ruang Intensive Care Unit. Volume 2 Nomor
5 ISSN 2302-1721 (diakses tanggal 27 Maret 2015 pukul 10.35 WIB).

Hernata, Iyan. 2013. Ilmu Kedokteran Lengkap tentang Neurosains. Jakarta: EGC.

Hidayat, Aziz. 2005. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:
EGC.

Irfan, Muhammad. 2012. Fisioterapi Bagi Insan Stroke. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Kusyati, Eni. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan

Dasar. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arief. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media

Aesculapis.

NANDA. 2011-2014. Diagnosa Keperawatan. EGC.

Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.

Rendy, Clevo & Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan
Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika
Rosjidi, Harun. 2014. Buku Ajar Peningkatan Tekanan Intrakranial & Gangguan
Peredaran Darah Otak. Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Selamat, Effendi. 2011. Hubungan Posisi Miring Kanan dan Miring Kiri
Terhadap Pencegahan Penyakit Dekubitus Pada Pasien Koma. Volume
1 Nomor 1 (diakses tanggal 10 April 2015 pukul 23.10 WIB).

Setiyawan. 2010. Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Dengan Perilaku

Perawat Dalam Upaya Pencegahan Dekubitus. ISSN 2087-5002
(diakses tanggal 25 April 2015 pukul 22.45 WIB).

Sharif, La Ode. 2012. Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: Nuha Medika.

Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC.

Syaifuddin. 2009. Fisiologi Tubuh Manusia. Jakarta: Salemba Medika.

Tamma, Jumraini. 2013. Stroke dan Pencegahannya. Makassar: Universitas

Hasanudin.

Widodo, Arif. 2007. Uji Kepekaan Instrumen Pengkajian Risiko Dekubitus Dalam
Mendeteksi Dini Risiko Kejadian Dekubitus Di RSIS. Jurnal Penelitian
Sains & Teknologi. Vol. 8, No. 1, 2007: 39 – 54 (diakses tanggal 05 Mei
2015 pukul 17.25 WIB)