LAMPIRAN 1

STRUKTUR ORGANISASI APOTEK MENTARI SEHAT

1
 2

LAMPIRAN 2
CONTOH SURAT PEMESANAN NARKOTIKA

Rayon : Model N.9

No.S.P. : Lembar ke 1

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................

Jabatan : ...........................................................

Alamat Rumah : ...........................................................

...........................................................

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama Distributor : ............................................................

Alamat dan No. Telp. : ............................................................

............................................................

Sebagai berikut Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotek ...................................................................................................................

Lembaga

PEMESAN

(..............................)

No. SIK.
 3

LAMPIRAN 3
CONTOH SURAT PEMESANAN PSIKOTROPIKA

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

Jabatan : .......................................................................

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Distributor : .......................................................................

Alamat dan No. Telp : .......................................................................

Jenis Psikotropika : 1. …………………………………………...

2. …………………………………………...

3. …………………………………………...

4. …………………………………………...

Untuk keperluan:

Nama Apotek :

Alamat :

Telp. :

Bandung,......................

penanggung Jawab

Nama jelas Apoteker & No.SIK

 4

LAMPIRAN 4
CONTOH SURAT PESANAN BARANG

Apotek Mentari Sehat

Jl.Pasir impun No 1, Tlp.022-70974400
SIPA No : 9730802/SIPA_32.73/2012/2170

SURAT PESANAN

Nomor :
Tanggal :

Kepada :

DI :

Harap dikirim obat sebagai Berikut :

No. Jenis Obat Kemasan Jumlah Keterangan

Bandung,
Apoteker Penanggung jawab,

Dr. Patonah, M.Si.,Apt.

 5

LAMPIRAN 5
CONTOH KARTU STOK

KARTU BARANG PERACIKAN/ PENJUALAN BEBAS

APOTEK MENTARI SEHAT

NAMA BARANG :

T NO + - S
PARAF KETERANGAN
TGL DOKUMEN + - SISA

LAMPIRAN 6
 6

SALINAN RESEP

Apotik Mentari Sehat

Jln.pasir impun no 1 Tlp.022-70974400
Apoteker: Dr.patonah M.Si.,Apt

SALINAN RESEP

Tanggal :

Nama Dokter : No R / :
Nama Pasien : Tgl R / :

R/