Anda di halaman 1dari 1

MR.

/RI /2019

LEMBAR MONITORING OBAT PENDERITA


NAMA : NO. RM :
UMUR : BB : TB:
NO HARI DAN KODE MASALAH URAIAN MASALAH
TANGGAL

Kode Masalah :
1. Indikasi 4. Rute Pemberian 7. Efek Samping Obat
2. Pemilihan Obat 5. Frekuensi Pemberian
3. Dosis Obat 6. Lama Pemberian

Status Pasien : a. Umum b. Asuransi , ……….. c. Perusahaan, ……..

Petugas Visite Mengetahui :


DPJP

…………………………………. …………………………

Anda mungkin juga menyukai