Surat Pesanan

DATA KUALIFIKASI PENYEDIA
Instansi : Puskesmas Boom Baru

Nama Paket : Pengadaan Komputer
Nilai HPS : Rp 12,000,000
Tahun Angg. : 2018
CV. Salsabila Multiasa ………………… [penyedia 2] ………………… dst [penye

No. Persyaratan Kualifikasi Hasil Hasil Hasil
Keterangan Keterangan
(MS/TMS) (MS/TMS) (MS/TMS)
1 Memiliki Ijin Usaha yang sesuai MS
2 Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) MS
memenuhi kewajiban perpajakan tahun

3 terakhir (SPT Tahunan) dan laporan bulanan MS
PPh 3 bulan terakhir
4 …. Dst (jika diperlukan)
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat

TMS = Tidak Memenuhi Syarat
Pejabat Pengadaa
Veira Delli Sartika, Am

NIP. 19910107201503
Data Hasil Survey Harga Dan Kualitas Page 1 of 27

DATA KUALIFIKASI PENYEDIA
………………… dst [penyedia 3]
Keterangan
Palembang, 28 Agustus 2018
Pejabat Pengadaan
Veira Delli Sartika, Am.Keb

NIP. 199101072015032003

PENETAPAN HPS ATK
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
JL.MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO.29 LAWANG KIDUL PALEMBANG
Telp : (0711) 5625704 Kode pos 30115
Email : puskesmasboombaru@ymail.com
Nomor : / PP / PKM BB/ VIII/2018

Tanggal : Tuesday, August 28, 2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permintaan Informasi Barang Dan Harga
Kepada Yth.
CV. Salsabila Multijasa
Di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan Komputer dengan Metode Pengadaan Langsung di Instansi
kami, dimohon kiranya Saudara dapat memberikan informasi mengenai harga, identitas (jenis, merk dan
type), spesifikasi, dan gambar/brosur (jika diperlukan) barang sebagaimana Terlampir.
Harga yang diberikan sudah termasuk :

1. PPN 10% (Pajak Pertambahan Nilai);
2. Biaya pengiriman (jika diperlukan);
3. Biaya Instalasi (jika diperlukan);
4. Garansi Barang;
5. Biaya Pelatihan (jika diperlukan);
6. ….. Dst (sesuai kebutuhan).
Demikian, atas kerja samanya disampikan terima kasih.
Pejabat Pengadaan

NIP. 199101072015032003
Tembusan :
1. PPK;
2. Arsip
DAFTAR HARGA DAN IDENTITAS BARANG
Lampiran Surat Permintaan Informasi Harga
Nomor :
Tanggal :
Sumber : CV. Salsabila Multijasa

Alamat : Jl. MP. Mangkunegara No.3A, 8 Ilir, Ilir Timur II Kota Palembang
Telp/Faks. : (0711)825649
Nama : Rakhminudin
Tlp/Hp. : 6282181399928
Hari/Tanggal : Selasa, 28 Agustus 2018
Gambar/
No. Nama Barang Harga Satuan (Rp) Merk Tipe Spesifikasi Brosur Barang Keterangan
(Ada/Tidak)
Intel Celeron Processor, intel

HD Graphics, Win 10, 19.5" Harga Belum Termasuk
1 Personal Computer All in one Rp 5,250,000 Lenovo AIO 310 20iAP LED, WiFi 802.11 AC, Wired Ada
keyboard, 4GB DDR3, Pajak
500GB
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang Page 5 of 27

…………………………………………………………
……………………………………………...……………
Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang Page 6 of 27

DATA SURVEY HARGA BARANG
Instansi : Puskesmas Boom Baru
Nilai HPS : Rp. 12,000,000.00
Tahun Angg. : 2018
Sumber Informasi (melalui media elektronik maupun non-elektronik)

MultiKom MDP IT SalsaCom
Selasa, 07 Agustus 2018 Rabu, 08 Agustus 2018 Rabu, 28 Agustus 2018
No. Uraian/Nama Barang
Harga Satuan Merk Tipe Spesifikasi Harga Satuan Merk Tipe Spesifikasi Harga Satuan Merk Tipe
(Rp) (Rp) (Rp)
Intel core i3, Intel

1 Personal Computer All In One Rp 7,250,000 HP 20-C030L 4GB DDR4, Rp 5,599,000 ACER TC708 Pentium, Rp 5,250,000 LENOVO AIO 310
500 GB 4GB DDR4, 20iAP
HDD, 1TB, CPU
…………………
2 ………………….
.
…………………
3 ………………….
.
…………………
4 ………………….
.
…………………
5 ………………….
.
6 ….. Dst
Pejabat Pengadaan

NIP. 199101072015032003

URVEY HARGA BARANG
ber Informasi (melalui media elektronik maupun non-elektronik)

SalsaCom
Rabu, 28 Agustus 2018
Spesifikasi
Intel Celeron, Win

10, 19.5" LED,
Wired keyboard,
4GB DDR3, 500GB

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Telp : (0711) 5625704 Kode pos 30115
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN

Nomor: /PP/PKM BB/ VIII/ 2018
Tangga: 28 AGUSTUS 2018
Nilai HPS : Rp. 12,000,000.00
Tahun Angg. : 2018
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan tahun dua ribu delapan belas bertempat di Puskesmas
Boom Baru, saya selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas BoomBaru [K/L/D/I] Tahun Anggaran
2018 yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Nomor ,
telah melakukan Evaluasi Penawaran pada Paket tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
Harga Penawaran Hasil Evaluasi

No. Calon Penyedia Keterangan
(Rp) Teknis Harga
Memenuhi Memenuhi Memenuhi
1 CV. Salsabila Multijasa 11,550,000.00
Syarat Syarat Syarat
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan

NIP. 199101072015032003
LAMPIRAN HASIL EVALUASI PENAWARAN
Nilai HPS : Rp 12,000,000.00
Harga Penawaran : Rp 11,550,000.00
Nama Penyedia : CV. Salsabila Multijasa
I. EVALUASI TEKNIS
PEMENUHAN
NO URAIAN PERSYARATAN OLEH HASIL (LULUS/GUGUR)
PENYEDIA (YA/TIDAK)
identitas barang (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan
1 YA LULUS
jelas;
spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh, brosur dan gambar-
2 YA LULUS
gambar memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;
3 gambar/brosur barang [jika dipersyaratkan]; YA LULUS
jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang tidak melampaui batas waktu sebagaimana

4 YA LULUS
tercantum dalam LDP;
5 surat dukungan pabrikan/distributor [jika dipersyaratkan]; YA LULUS
KESIMPULAN : LULUS
REKOMENDASI : LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA
II. EVALUASI HARGA
NO URAIAN HASIL KETERANGAN PETUNJUK PENILAIAN

Lulus jika harga penawaran sesudah koreksi aritmatik tidak
1 Evaluasi Harga Penawaran < HPS LULUS
melebihi HPS
Tidak Ada Harga Satuan Evaluasi terhadap adanya harga satuan timpang dilakukan dengan
2 Harga Satuan Timpang Tidak Dilakukan Klarifikasi
yang Timpang meneliti harga satuan penawaran yang > 110% HPS
3 Kewajaran Harga (%) 96.25 Wajar Jika harga penawaran terkoreksi < 80% HPS, lakukan klarifikasi
KESIMPULAN : LULUS
REKOMENDASI : LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA
RESUME HASIL PENILAIAN DOKUMEN PENAWARAN
I. EVALUASI TEKNIS
NO. URAIAN CATATAN
II. EVALUASI HARGA
NO. URAIAN CATATAN
IV. HASIL EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
NO. URAIAN HASIL EVALUASI KETERANGAN

1 Evaluasi Teknis LULUS
2 Evaluasi Harga LULUS
REKOMENDASI LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA
Palembang, 28 Agustus 2018
Pejabat Pengadaan
Lampiran Berita Acara Evaluasi Penawaran Page 10 of 27

NIP.199101072015032003
Lampiran Berita Acara Evaluasi Penawaran Page 11 of 27

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Telp : (0711) 5625704 Kode pos 30115
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA

Nomor /PP/PKM BB/ VIII/ 2018
Tanggal Tuesday, August 28, 2018

Nilai HPS : Rp. 12,000,000.00
Tahun Angg. : 2018
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Puskesmas Boom
Baru, saya selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas BoomBaru [K/L/D/I] Tahun Anggaran 2018 yang
diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Nomor , telah melakukan
Klarifikasi dan Negosiasi pada Paket tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
Harga Penawaran Hasil Klarifikasi Hasil Negosiasi

NO Calon Penyedia
(Rp) Teknis Harga/Biaya (Rp)
1 CV. Salsabila Multijasa 11,550,000 Lulus 11,550,000.00
Uraian Hasil Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Calon Penyedia Pejabat Pengadaan
Rakhminudin Veira Delli Sartika, Am.keb

Direktur NIP.199101072015032003
LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA
Nomor /PP/PKM BB/VIII/2018
Tanggal ###
Nilai HPS : Rp. 12,000,000.00
Tahun Angg. : 2018
A. Klarifikasi Teknis
NO. ASPEK TEKNIS HASIL KLARIFIKASI KETERANGAN

1 identitas barang (jenis, tipe dan merek) Personal Komputer All in one Lenovo 31020iAP
Intel Celeron Processor, intel HD Graphics, Win 10, 19.5" LED, WiFi 802.11 AC, Wired
2 spesifikasi teknis barang
keyboard, 4GB DDR3, 500GB
3 jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang Kamis, 30 Agustus 2018
4 Lain-lain [jika diperlukan]
Negosiasi Harga/Biaya
HARGA PENAWARAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) HASIL NEGOSIASI HARGA/BIAY

NO URAIAN/NAMA BARANG
HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA
Vol. Sat. Vol. Sat. Vol. Sat.
SATUAN (Rp) HARGA (Rp) SATUAN (Rp) HARGA (Rp) SATUAN (Rp)
1 PC ALL IN ONE 1 unit 5,250,000.00 5,250,000.00 1 unit 5,455,000.00 5,455,000.00 1 unit
2 PC ALL IN ONE 1 unit 5,250,000.00 5,250,000.00 1 unit 5,455,000.00 5,455,000.00 1 unit
3 ……………………………… dst. 1 unit 1 unit - 1 unit
Jumlah 10,500,000.00 10,910,000.00
PPn 10% 1,050,000.00 1,091,000.00
Jumlah Total 11,550,000.00 12,001,000.00
Pembulatan 11,550,000.00 12,000,000.00
Sebelas Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu
Terbilang Dua Belas Juta Rupiah
Rupiah
Calon Penyedia Pejabat Pengadaan
Rakhminudin Veira Delli Sartika, Am.Keb

Direktur NIP. 199101072015032003
Lampiran Berita Acara Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga/Biaya Halaman 13 / 27

RIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA
KETERANGAN
HASIL NEGOSIASI HARGA/BIAYA
JUMLAH
HARGA (Rp)
-
-
-
-
-
-
-
Lampiran Berita Acara Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga/Biaya Halaman 14 / 27

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Telp : (0711) 5625704 Kode pos 30115
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

Nomor : / PP/ PKM BB/ VIII/ 2018
Tanggal : 28 Agustus 2018

Nilai HPS : Rp. 12,000,000.00
Tahun Angg. : 2018
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Delapan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Puskesmas Boom Baru, saya selaku
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Boom Baru [K/L/D/I] Tahun Anggaran 2018 yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pengguna
Anggaran Nomor ................, telah menyusun dan menetapkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk Paket Pekerjaan tersebut di atas
sebagai berikut :
I. SISTEM PENGADAAN
1. Metode Pengadaan : Pengadaan Langsung
2. Metode Evaluasi : Sistem Gugur
3. Jenis Kontrak : Harga Satuan
II. PERMINTAAN INFORMASI HARGA/SURVEY HARGA BARANG

Permintaan informasi harga/Survey harga barang dilakukan terhadap CV. Salsabila Multijasa Penyedia/Sumber sebagai berikut :
Hasil
No. Penyedia/Sumber Informasi Keterangan
Spesifikasi Teknis Harga (Rp)
1 CV. Salsabila Multijasa Memenuhi Syarat 11,550,000.00
2 ………………………………….. Memenuhi Syarat
3 …………………… dst Memenuhi Syarat
III. UNSUR-UNSUR YANG DIEVALUASI

1. Evaluasi Teknis
a) Identitas barang (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas;
b) Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh, brosur dan gambar-gambar;
c) Gambar/brosur barang (jika diperlukan);
d) Jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang tidak melampaui batas waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
e) Surat dukungan pabrikan/distributor (jika diperlukan);
2. Evaluasi Harga
Harga penawaran tidak melebihi Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
IV HASIL EVALUASI
Evaluasi Penawaran
No. Penyedia Keterangan
Teknis Harga
1 CV. Salsabila Multijasa Lulus Lulus Lulus
IV. HASIL KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA/BIAYA
Hasil Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi

Harga/Biaya
No. Penyedia Harga Penawaran (Rp) Keterangan
Negosiasi
Klarifikasi Teknis
Harga/Biaya (Rp)
1 CV. Salsabila Multijasa 11,550,000.00 Lulus 11,550,000.00 Lulus
Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) Halaman 15 dari 27

IV. KESIMPULAN
Berdasarkan uraian di atas, maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Boom Baru [K/L/D/I] Tahun Anggaran 2018 berkesimpulan
bahwa Peserta tersebut di bawah ini Memenuhi Syarat untuk sebagai Penyedia :

Nama Direktur : Rakhminudin
Alamat : Jln. MP Mangkunegara, 8 Ilir, Ilir Timur II
NPWP :
Harga Penawaran : Rp. 11,550,000.00
Harga Hasil Negosiasi : Rp. 11,550,000.00
Terbilang : Sebelas Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan

NIP. 199101072015032003
Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) Halaman 16 dari 27

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Telp : (0711) 5625704 Kode pos 30115
PENETAPAN PENYEDIA PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : /PP/ PKM BB/ VIII/ 2018

Nilai HPS : Rp. 12,000,000.00
Tahun Angg. : 2018
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)

Nomor : /PP/ PKM BB/ VIII/2018
maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Boom Baru [K/L/D/I] Tahun Anggaran 2018 yang diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Nomor menetapkan Penyedia Barang/Jasa pada
Paket tersebut di atas sebagai berikut :

Alamat : Jl. MP Mangkunegara, 8 Ilir, Ilir Timur II Kota Palembang
NPWP : 02.180.901.7-301.000
Harga Hasil Koreksi Aritmatik : Rp. 11,550,000.00
Pejabat Pengadaan

NIP. 199101072015032003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Telp : (0711) 5625704 Kode pos 30115
PENGUMUMAN PENYEDIA PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : /PP/ PKM BB/VIII/2018
Berdasarkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa

Nomor : / PP/ PKM BB/ VIII/2018
maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Boom Baru [K/L/D/I] Tahun Anggaran 2018 yang diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Nomor mengumumkan Penyedia
Barang/Jasa sebagai berikut :
A. Paket Pekerjaan
Nilai HPS : Rp. 12,000,000.00
Tahun Angg. : 2018
B. Penyedia
Alamat : Jl. MP Mangkunegara No 3A, 8 Ilir, Ilir Timur II, Kota Palembang
NPWP : 02.180.901.7-301.000
Pejabat Pengadaan

NIP. 199101072015032003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Telp : (0711) 5625704 Kode pos 30115
Palembang, Agustus 2018
Nomor : / PP/PKM BB/ VIII/ 2018

Lampiran :-
Perihal : Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa
Kepada Yth.
Pimpinan Puskesmas Boom Baru
Di
Tempat
Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dengan hormat berikut ini kami sampaikan Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa di
Lingkungan Puskesmas Boom Baru Kota Palembang sebagai berikut :
I. PAKET PEKERJAAN
Nilai HPS : Rp. 12,000,000.00
Tahun Angg. : 2018
II. SISTEM PENGADAAN

1. Metode Pengadaan : Pengadaan Langsung
2. Metode Evaluasi : Sistem Gugur
3. Jenis Kontrak : Harga Satuan
III. HASIL EVALUASI DAN KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA/BIAYA

1. Evaluasi Penawaran
No. Calon Penyedia Hasil Evaluasi Teknis Hasil Evaluasi Harga Keterangan
1 CV. Salsabila Multijasa Lulus Lulus Lulus
2. Hasil Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga/Biaya
Hasil Klarifikasi Hasil Negosiasi

No. Nama Peserta Keterangan
Teknis Harga/Biaya
1 CV. Salsabila Multijasa 11,550,000.00 11,550,000.00 Lulus
III. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi yang telah dilakukan, maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa menetapkan dan
mengumumkan Pemenang untuk Paket Pekerjaan tersebut di atas sebagai berikut :

Alamat : Jl. MP Mangkunegara no 3A, 8 Ilir, Ilir Timur II
NPWP : 02.180.901.7-301.000
Demikian Laporan ini kami sampaikan

Pejabat Pengadaan
Laporan Hasil Dan Proses Pengadaan Barang/Jasa Page 19 of 27

NIP. 199101072015032003
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada:

1. …………………………………… [PA/KPA];
2. …………………………………… [APIP];
3. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
4. Pertinggal
Laporan Hasil Dan Proses Pengadaan Barang/Jasa Page 20 of 27

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Telp : (0711) 5625704 Kode pos 30115
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PROSES DAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : /PP/ PKM BB/VIII/2018
Tanggal : Agustus 2018

Nilai HPS : Rp. 12,000,000.00
Tahun Angg. : 2018
Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh delapan bulan agustus tahun dua ribu delapan belas bertempat di ,
kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan serah terima Dokumen Proses Dan Hasil Pengadaan
Barang/Jasa pada Paket/Kegiatan tersebut di atas.
Dokumen Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa yang diserahterimakan adalah :

1 Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa; dan
2 Berita Acara Proses Pengadaan Barang/Jasa.
Rincian dokumen yang diserahterimakan terlampir.
Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima

Pejabat Pengadaan Pejabat Pembuat Komitmen
Veira Delli sartika, Am.Keb

NIP. 199101072015032003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Telp : (0711) 5625704 Kode pos 30115
LAMPIRAN BERITA ACARA

SERAH TERIMA DOKUMEN PROSES DAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : /PP/ PKMBB/ VIII/ 2018
Tanggal : Agustus 2018

Nilai HPS : Rp. 12,000,000.00
Tahun Angg. : 2018
Tidak
No. Uraian Ada Keterangan
Ada
1 Surat Keputusan Penetapan Pejabat/Panitia PBJ
2 Pakta Integritas Pejabat Pengadaan
3 Jadwal Pengadaan Langsung
4 Surat Survey Harga Dan Kualitas Barang
5 Lampiran Surat Survey Harga Dan Kualitas Barang
6 Hasil Survey Harga Dan Kualitas Barang
7 Berita Acara Evaluasi Penawaran
8 Lampiran Hasil Evaluasi Penawaran
9 Berita Acara Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga/Biaya
10 Lampiran Berita Acara Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga/Biaya
11 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)
12 Penetapan Penyedia
13 Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan
14 Dokumen Pemilihan
15 …………………. Dst
Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima

Pejabat Pengadaan Pejabat Pembuat Komitmen

NIP. 199101072015032003
JUMLAH TERBILANG
Sebelas Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu

11,550,000.000 Rupiah
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Telp : (0711) 5625704 Kode pos 30115
SATUAN KERJA :
PUSKESMAS BOOM BARU
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Nomor Dan Tanggal SPK :
Nomor : /PP/PKM BB/VIII/2018
Tanggal : Tuesday, August 28, 2018
Halaman …... dari … halaman
Pengadaan Komputer
Nomor Dan Tanggal BAHPL :

Pengadaan Komputer Nomor : /PP/PKM BB/VIII/2018
Tanggal : Selasa, 28 Agustus 2018
SUMBER DANA DIBEBANKAN KEPADA: APBD KOTA PALEMBANG
TAHUN ANGGARAN 2018
UNTUK ANGGARAN PENGADAAN BARANG MODAL
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 1 HARI KERJA
NILAI PEKERJAAN :
Rp11,550,000.00
Rupiah.
Sat. Kuan- Harga Satuan

No Uraian Pekerjaan Total (Rp)
Ukuran titas (Rp)
1 Pengadaan Personal Komputer All in One Buah 2.00 5,250,000.00 10,500,000.00

2 ………………………………………………….. -
3 ………………………………………………….. -
4 ………………………………………………….. -
JUMLAH 10,500,000.00
PPN 10% 1,050,000.00
JUMLAH TOTAL 11,550,000.00
TERBILANG: Rupiah.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia
berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK
sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.
Untuk Dan Atas Nama Untuk Dan Atas Nama

Puskesmas Boom Baru CV. Salsabila Multijasa
Pejabat Pengadaan
Veira Delli Sartika, Am.Keb Rakhminudin
Surat Perintah Kerja (SPK) Page 24 of 27

NIP. 199101072015032003 Direktur
Surat Perintah Kerja (SPK) Page 25 of 27

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Telp : (0711) 5625704 Kode pos 30115
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /PP/PKMBB/VIII/2018
PAKET PEKERJAAN :
Pengadaan Komputer
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Veira Delli Sartika, Am.Keb

Jabatan : Bidan
Alamat Satker : Jalan. Memet Sastrawirya no 29
Selanjutnya disebut Pejabat Pengadaan
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK)

Nomor : / PP/PKM BB/ VIII/2018
Bersama ini memerintahkan :

Alamat : Jl. MP Mangkunegara NO 3-A , 8 Ilir, Ilir Timur II
yang dalam hal ini diwakili oleh : Rakhminudin
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang :
Harga Satuan Total Harga (Sebelum

No. Jenis Barang Satuan Ukuran Kuantitas
(Sebelum PPn) PPn)
1 PC Lenovo All In One Buah 2 Rp 5,250,000 Rp 10,500,000
2 0
3 ………………………………………. 0
4 ………………………………………. 0
5 …………………………. Dst 0
JUMLAH (Rp) Rp 10,500,000
2. Tangal Terima Barang : Thursday, August 30, 2018

3. Syarat-Syarat Pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu Penyelesaian : Satu Hari Kerja
dan Pekerjaan sudah harus selesai pada tanggal 30 Agustus 2018
5. Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas Boom Baru
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai
Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.
Untuk Dan Atas Nama

Puskesmas Boom Baru
Pejabat Pengadaan

NIP. 199101072015032003
Menerima Dan Menyetujui Untuk Dan Atas Nama

CV. Salsabila Multiasa
Rakhminudin
Surat Pesanan Page 26 of 27

Direktur
Surat Pesanan Page 27 of 27

Surat Pesanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pesanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA KUALIFIKASI PENYEDIA

Instansi : Puskesmas Boom Baru

CV. Salsabila Multiasa ………………… [penyedia 2] ………………… dst [penye

1 Memiliki Ijin Usaha yang sesuai MS

2 Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) MS

memenuhi kewajiban perpajakan tahun

4 …. Dst (jika diperlukan)

Keterangan : MS = Memenuhi Syarat

Veira Delli Sartika, Am

Data Hasil Survey Harga Dan Kualitas Page 1 of 27

………………… dst [penyedia 3]

Palembang, 28 Agustus 2018

Veira Delli Sartika, Am.Keb

Data Hasil Survey Harga Dan Kualitas Page 2 of 27

Nomor : / PP / PKM BB/ VIII/2018

Harga yang diberikan sudah termasuk :

Demikian, atas kerja samanya disampikan terima kasih.

Veira Delli Sartika, Am.Keb

Sumber : CV. Salsabila Multijasa

Intel Celeron Processor, intel

Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang Page 5 of 27

Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang Page 6 of 27

Sumber Informasi (melalui media elektronik maupun non-elektronik)

Intel core i3, Intel

Veira Delli Sartika, Am.Keb

Data Hasil Survey Harga Dan Kualitas Page 7 of 27

ber Informasi (melalui media elektronik maupun non-elektronik)

Intel Celeron, Win

Data Hasil Survey Harga Dan Kualitas Page 8 of 27

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN

Nama Paket : Pengadaan Komputer

Nilai HPS : Rp. 12,000,000.00

Tahun Angg. : 2018

Harga Penawaran Hasil Evaluasi

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Veira Delli Sartika, Am.Keb

3 gambar/brosur barang [jika dipersyaratkan]; YA LULUS

jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang tidak melampaui batas waktu sebagaimana

5 surat dukungan pabrikan/distributor [jika dipersyaratkan]; YA LULUS

II. EVALUASI HARGA

NO URAIAN HASIL KETERANGAN PETUNJUK PENILAIAN

RESUME HASIL PENILAIAN DOKUMEN PENAWARAN

NO. URAIAN CATATAN

II. EVALUASI HARGA

NO. URAIAN CATATAN

IV. HASIL EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

NO. URAIAN HASIL EVALUASI KETERANGAN

Palembang, 28 Agustus 2018

Lampiran Berita Acara Evaluasi Penawaran Page 10 of 27

Lampiran Berita Acara Evaluasi Penawaran Page 11 of 27

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA

Nama Paket : Pengadaan Komputer

Harga Penawaran Hasil Klarifikasi Hasil Negosiasi

1 CV. Salsabila Multijasa 11,550,000 Lulus 11,550,000.00

Uraian Hasil Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga terlampir.

Calon Penyedia Pejabat Pengadaan

Rakhminudin Veira Delli Sartika, Am.keb

NO. ASPEK TEKNIS HASIL KLARIFIKASI KETERANGAN

HARGA PENAWARAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) HASIL NEGOSIASI HARGA/BIAY

Calon Penyedia Pejabat Pengadaan

Rakhminudin Veira Delli Sartika, Am.Keb

Lampiran Berita Acara Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga/Biaya Halaman 13 / 27

HASIL NEGOSIASI HARGA/BIAYA