PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Jl.Mayor Memet Satrawirya No.29 Kelurahan Lawang Kidul
Telepon : (0711) 5625704 Kode Pos 30115
Email:puskesmasboombaru@ymail.

Form Audit Klinis Poli Anak

No Uraian Kegiatan Ya Tidak

Apakah?
1. Petugas menerima rekam medis pasien dari pasien
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3. Petugas melakukan anamnesa
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas merumuskan diagnosa pasien
Petugas menyusun rencana asuhan pasien sesuai dengan
6. masalah kesehatan pasien
Petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain bila pasien
7. membutuhkan penanganan tim kesehatan lain
Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana layanan
8. yang telah disusun
Petugas mengevaluasi segera (formatif) untuk tindakan yang
9. sudah dilakukan
Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah kesehatan
10. pasien belum teratasi
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan

Mengetahui Palembang, 2017

Plt kepala Puskesmas Boom Baru Koordinator Audit Internal

dr. Hj Dian Hayati Hj. Yuyun Lise, S.Kep

Nip. 197910012006042017 Nip. 197907242009022004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Jl.Mayor Memet Satrawirya No.29 Kelurahan Lawang Kidul
Telepon : (0711) 5625704 Kode Pos 30115
Email:puskesmasboombaru@ymail.

Form Audit Klinis Poli Umum

No Uraian Kegiatan Ya Tidak

Apakah?
1. Petugas menerima rekam medis pasien dari pasien
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3. Petugas melakukan anamnesa
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas merumuskan diagnose pasien
Petugas menyusun rencana asuhan pasien sesuai dengan
6. masalah kesehatan pasien
Petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain bila pasien
7. membutuhkan penanganan tim kesehatan lain
Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana layanan
8. yang telah disusun
Petugas mengevaluasi segera (formatif) untuk tindakan yang
9. sudah dilakukan
Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah kesehatan
10. pasien belum teratasi
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan

Mengetahui Palembang, 2017

Plt kepala Puskesmas Boom Baru Koordinator Audit Internal

dr. Hj Dian Hayati Hj. Yuyun Lise, S.Kep

Nip. 197910012006042017 Nip. 197907242009022004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Jl.Mayor Memet Satrawirya No.29 Kelurahan Lawang Kidul
Telepon : (0711) 5625704 Kode Pos 30115
Email:puskesmasboombaru@ymail.

Form Audit Klinis Poli Lansia

No Uraian Kegiatan Ya Tidak

Apakah?
1. Petugas menerima rekam medis pasien dari pasien
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3. Petugas melakukan anamnesa
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas merumuskan diagnose pasien
Petugas menyusun rencana asuhan pasien sesuai dengan
6. masalah kesehatan pasien
Petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain bila pasien
7. membutuhkan penanganan tim kesehatan lain
Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana layanan
8. yang telah disusun
Petugas mengevaluasi segera (formatif) untuk tindakan yang
9. sudah dilakukan
Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah kesehatan
10. pasien belum teratasi
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan

Mengetahui Palembang, 2017

Plt kepala Puskesmas Boom Baru Koordinator Audit Internal

dr. Hj Dian Hayati Hj. Yuyun Lise, S.Kep

Nip. 197910012006042017 Nip. 197907242009022004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Jl.Mayor Memet Satrawirya No.29 Kelurahan Lawang Kidul
Telepon : (0711) 5625704 Kode Pos 30115
Email:puskesmasboombaru@ymail.

Form Audit Klinis Ruang Tindakan

No Uraian Kegiatan Ya Tidak

Apakah?
1. Petugas menerima rekam medis pasien dari pasien
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3. Petugas melakukan anamnesa
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas merumuskan diagnose pasien
Petugas menyusun rencana asuhan pasien sesuai dengan
6. masalah kesehatan pasien
Petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain bila pasien
7. membutuhkan penanganan tim kesehatan lain
Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana layanan
8. yang telah disusun
Petugas mengevaluasi segera (formatif) untuk tindakan yang
9. sudah dilakukan
Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah kesehatan
10. pasien belum teratasi
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan

Mengetahui Palembang, 2017

Plt kepala Puskesmas Boom Baru Koordinator Audit Internal

dr. Hj Dian Hayati Hj. Yuyun Lise, S.Kep

Nip. 197910012006042017 Nip. 197907242009022004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Jl.Mayor Memet Satrawirya No.29 Kelurahan Lawang Kidul
Telepon : (0711) 5625704 Kode Pos 30115
Email:puskesmasboombaru@ymail.

Form Audit Klinis Poli KIA-KB

No Uraian Kegiatan Ya Tidak

Apakah?
1. Petugas menerima rekam medis pasien dari pasien
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3. Petugas melakukan anamnesa
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas merumuskan diagnose pasien
Petugas menyusun rencana asuhan pasien sesuai dengan
6. masalah kesehatan pasien
Petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain bila pasien
7. membutuhkan penanganan tim kesehatan lain
Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana layanan
8. yang telah disusun
Petugas mengevaluasi segera (formatif) untuk tindakan yang
9. sudah dilakukan
Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah kesehatan
10. pasien belum teratasi
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan

Mengetahui Palembang, 2017

Plt kepala Puskesmas Boom Baru Koordinator Audit Internal

dr. Hj Dian Hayati Hj. Yuyun Lise, S.Kep

Nip. 197910012006042017 Nip. 197907242009022004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Jl.Mayor Memet Satrawirya No.29 Kelurahan Lawang Kidul
Telepon : (0711) 5625704 Kode Pos 30115
Email:puskesmasboombaru@ymail.

Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut Audit Klinis

No. Ruangan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut Ket

(kesesuaian)

1. Poli Umum Sudah sesuai Pertahankan dan

Dewasa ditingkatkan

2. Poli Lansia Sudah sesuai Pertahankan dan

ditingkatkan

3. Poli Anak Sudah sesuai Pertahankan dan

ditingkatkan

4. Poli KIA-KB Sudah sesuai Pertahankan dan

ditingkatkan

5. Tindakan Sudah sesuai Pertahankan dan

ditingkatkan

Mengetahui Palembang, 2017

Plt kepala Puskesmas Boom Baru Koordinator Audit Internal

dr. Hj Dian Hayati Hj. Yuyun Lise, S.Kep

Nip. 197910012006042017 Nip. 197907242009022004