SURAT PERNYATAAN DATA TKS/THL NON KATEGORI 2

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .................................................................

NIP : .................................................................

Pangkat/Golongan : .................................................................

Jabatan : .................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Jumlah TKS/THL Non Kategori 2 pada
Perangkat Daerah .............................................................................. yaitu berjumlah ............. orang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan penuh tanggungjawab.

Sukabumi, ....................................................

.......................................................,

( ................................................................... )
NIP. .............................................................