ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI NY. U DENGAN TETANUS NEONATORUM

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama Bayi : By. Ny. U
Umur Bayi : 14 hari
Tanggal/jam lahir : 24-12-2018 jam 14:00 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 02-01-2019
No Register : 372010
Tanggal Pengkajian: 07-01-2019
Diagnosa Medis : Tetanus Neonatorum
2. Identitas Penanggung jawab
Nama Ayah/Ibu : Ny. Umamah
Umur Ayah/Ibu : 35 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Dlajan – Perreng - Burneh
3. Diagnosa Ibu : G II P 1-1 A/T/H dengan BSC 7 tahun yang lalu
B. KELUHAN UTAMA :
Kejang
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bayi lahir SC di Klinik dr. Syafii pada tanggal 24-12-2018 jam 14:00 WIB. Jenis
kelamin perempuan, A-S: 8-9, BBL: 3000 gram PB: 47 cm/32 cm. Anus (+), cacat (-),
Caput (-), ketuban pecah <18 jam warna jernih bau khas. Diagnosa ibu: G: II P 1-1
A/T/H dengan BSC 7 tahun yang lalu.
Pada tanggal 02-01-2019 jam 10:00 WIB pasien tiba di IGD RSUD Syamrabu
Bangkalan dibantu bidan dengan keluhan kejang sejak pagi jam 08:00 terus-menerus
selama ± 20 menit, panas (+) mulai pagi. Di IGD pasien tetap kejang (+). Akhirnya
pasien disarankan dirawat di Ruang Irna G (Neonatus).
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 07-01-2019 jam 08:00 WIB didapatkan pasien
terlihat kejang, k/u: lemah, kejang spontan (+), kejang respon (+), boxer hand (+),
trismus (+), terpasang OGT, terpasang O2 masker 6 RPM terpasang infus di tangan
kanan.

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan maternal:
2. Riwayat kesehatan prenatal
a. HPHT : ibu pasien mengatakan lupa
b. ANC : ibu pasien memeriksakan kehamilannya pada
mulai usia kandungan 7 bulan setelah itu rutin tiap bulan.
c. Imunisasi TT : dilakukan imunisasi TT 1x sebelum persalinan
d. BB ibu : 58 kg
e. Keluhan
Trimester I : tidak ada keluhan
Trimester II : tidak ada keluhan
Trimester III : tidak ada keluhan
f. Keluhan lain : tidak ada keluhan
3. Riwayatkesehatanintranatal
a. Tanggal lahir : 24-01-2019
b. Tempat : klinik dr. Syafii
c. Penolong : dokter spesialis obgin
d. Jenis persalinan : SC
e. Penyulit : Tidak terkaji
f. Lama persalinan : Tidak terkaji
4. Riwayat postnatal
 a. Usaha napas : tidak terkaji
b. APGAR Score : 8-9
c. Kebutuhan resusitasi : tidak terkaji
d. Trauma lahir : tidak ada
E. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien hanya minum ASI dengan frekuensi sering
Saat sakit : pasien dapet diet PASI 10 cc/3 jam lewat OGT
2. Pola eliminasi
Sebelum sakit : BAB: 1-2x sehari warna kuning dan lembek, bau khas
BAK: pasien diganti popok ± 2x sehari
Saat sakit : BAB: pasien diganti popok 2x sehari/tiap BAB warna kuning
lembek bau khas.
BAK: pasien diganti popok 2x sehari
3. Pola aktivitas : - kejang
- tangan pasien tampak fleksi (boxer hand) dan kaku
4. Pola istirahat/tidur :
Sebelum sakit : ± 12 jam/hari
Saat sakit : ± 12 jam/hari
5. Personal hygiene :
Sebelum sakit : pasien dimandikan 2x sehari, tali pusat dibersihkan 2x sehari
Saat sakit : pasien diseko 2x sehari, tali pusat dibersihkan 2x sehari

F. PEMERIKSAAN FISIK BAYI

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :lemah
b. Kesadaran : lemah
c. Tanda-tanda vital : N: 160 x/menit, S:38,2oC dan RR: 63 x/menit
d. Antropometri :
BB : 2715 gram
PB : 48 cm
LD : 8,5 cm
LILA : 25 cm
LK
Circumferentiafrontooccipitalis : 32 cm
Circumferentiasuboccipitobregmatica : 30,3 cm
Circumferentiamentobregmatica : 34 cm
2. Kepala
a. Ubun-ubun : UUK : lunak
UUB : lunak
b. Sutura, moulage : tidak ada
c. Caput succedonium : tidak ada
d. Cephal hematoma : tidak ada
e. Bentuk kepala : simetris bulat
f. Rambut : ada bekas pencukuran, warna hitam, lebat dan bersih
3. Muka : bentuk simetris tidak ada lesi
4. Mata : tidak dikaji
5. Hidung : bentuk simetris, bersih, pernapasan cuping hidung (-), sekret (-) dan

terpasang O2 masker 6 RPM

6. Telinga : bentuk simetris, bersih
7. Mulut : bentuk simetris, labia sikisis (-), mukosa bibir kering, trismus (+)

terpasang selang OGT

8. Leher : tidak ada lesi, pembengkakan kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (+)
9. Dada : bentuk dada simetris
a. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Perkusi : tidak dikaji
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4-5 MCLS
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar tunggal
 b. Paru
Inspeksi : pergerakan dada dimetris
Perkusi : tidak dikaji
Palpasi : pergerakan dada simetris
Auskultasi : vesikuler
c. Payudara
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, ariola (+)
Perkusi : tidak dikaji
Palpasi : tidak ada benjolan abnormal
Auskultasi : tidak dikaji
10. Abdomen
Inspeksi : distensi abdomen (-), terdapat tali pusat yang belum lepas
Auskultasi : bising usus 5x/menit
Perkusi : tidak dikaji
Palpasi : perut teraba supel
11. Genetalia dan anus : tidak ada ruam dan lecet, jenis kelamin perempuan.
12. Ekstremitas
Ekstremitas atas : aktiv, boxer hand +/+, kejang spontan (+), kejang rangsang (+),

banyak bekas luka, akral hangat

Ekstremitas bawah: aktiv, banyak bekas luka, kejang spontan (+), kejang rangsang

(+)
13. Punggung : tidak ada lesi, spina bivida (-), kaku (+)
14. Kulit : warna kemerahan, turgor kulit cukup baik.

G. REFLEKS FISIOLOGIS
1. Refleks Moro : tidak dikaji
2. Refleks Rooting : tidak dikaji
3. Refleks Sucking : buruk
4. RefleksGrapsing : tidak dikaji
5. Reflek Tonic Neck : tidak dikaji

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 02-01-2019 jam 10:23 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HB 11,9 gr/dl 12,7 – 18,7
Eritrosit 3,42 Juta/uL 3,7 – 6,1
Leukosit 9,2 Ribu/uL 5 – 19,5
Trombosit 156 Ribu/mm3 229 – 553
Hematokrit 32,8 % 36 – 56
Basophil 4,07 % 0–1
Eosinophil 0,49 % 1–5
Monosit 15,70 % 4–8
 ANALISA DATA

Nama Pasien : By. Ny. U No. RM : 191887

Umur : 14 hari Ruang : .Irna G

NO DATA (DS/DO) PROBLEM ETIOLOGI

1 DS: - Resiko cidera Pajanan pada
DO: - k/u : lemah pathogen
- Kejang spontan (+)
- Kejang rangsang (+)
- Boxer hand (+)
- Trismus (+)
- Kaku kuduk (+)
- TTV : N: 116 x/menit

2 DS: - Ketidakefektifan pola Keletihan otot-otot

DO: - k/u : lemah napas pernapasan
- Kaku kuduk (+)
- Px terpasang O2 masker 6
rpm
- Tachypnea (+)
- SPO2 99%
- TTV : RR: 63 x/menit

3 DS: - Hipertermia Penyakit

DO: - k/u : lemah
- Kulit teraba panas
- Akral hangat
- Mukosa bibir kering
- TTV : S: 38,3oC

DS: - Ketidakefektifan Reflek isap bayi

DO: - k/u : lemah pemberian ASI buruk
- Mukosa bibir kering
- Reflek menghisap buruk
- Trismus (+)
- Px terpasang OGT
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. U No. RM : 191887

Umur : 14 hari Ruang : .Irna G

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Resiko cidera berhubungan dengan pajanan pada pathogen dibuktikan dengan kejang
(Nanda hal. 393)

2 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot-otot pernapasan

dibuktikan dengan tachypnea (Nanda hal. 228)

3 Hipertermia berhubungan dengan penyakit dibuktikan dengan kulit teraba panas

(Nanda hal. 434)

4 Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan reflek isap bayi buruk

dibuktikan dengan reflek menghisap buruk (Nanda hal. 156)
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny. U No. RM : 191887
Umur : 14 hari Ruang : Irna G

Diagnosa Keperawatan : resiko cedera berhubungan dengan pajanan pathogen dibuktikan dengan kejang

No. Tanggal NOC NIC

1 07-01-2019
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kontrol infeksi (hal. 502)
3x24 jam diharapkan tidak terjadi keparahan fisik a. Lakukan perawatan tali pusat
dengan indicator : 2. Manajemen kejang (hal. 188)
1. Lecet pada kulit dari skala 2 – 4 b. Pertahankan jalan napas
2. Kerusakan kognisi dari skala 2 – 4 c. Longgarkan pakaian pasien
3. Penurunan kesadaran dari skala 2 - 4 d. Berikan oksigen dengan benar
e. Catat karakteristik kejang
f. Berikan obat anti kejang dengan benar
g. Monitor tanda-tanda vital
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny. U No. RM : 191887
Umur : 14 hari Ruang : Irna G

Diagnosa Keperawatan :ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot-otot pernapasan dibuktikan dengan tachypnea

No. Tanggal NOC NIC

2 07-01-2019
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan status pernapasan kembali
normal dengan indicator :
1. Frekuensi pernapasan dari skala 2-4
1. Manajemen jalan napas (hal. 557)
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Monitor status pernapasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya
2. Monitor pernapasan (hal. 236)
c. Monitor kecepatan, irama. Kedalaman dan kesulitan bernapas
d. Monitor suara napas tambahan seperti mengi
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny. U No. RM : 191887
Umur : 14 hari Ruang : Irna G

Diagnosa Keperawatan : hipertermia berhubungan dengan penyakit dibuktikan dengan kulit teraba panas

No. Tanggal NOC NIC

 3 07-01-2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Perawatan demam (hal. 335)
3x24 jam diharapkan suhu panas menurun dengan a. Pantau suhu dan TTV lainnya
indicator: b. Lembabkan bibir
1. Hipertermia dari skala 1-5 c. Monitor warna kulit dan suhu
d. Berikan obat atau cairan (missal antipiretik dan antibiotic)
e. Berikan kompres hangat

INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny. U No. RM : 191887
Umur : 14 hari Ruang : Irna G

Diagnosa Keperawatan : ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan reflek isap bayi buruk dibuktikan dengan reflek menghisap buruk
No. Tanggal NOC NIC
4 07-01-2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Manajemen nutrisi (hal. 197)
1x24 jam diharapkan keberhasilan menyusui: a. Menentukan status gizi pasien
bayi dengan indicator: b. Mengatur diet yang diperlukan
1. Reflek menghisap dari skala 1-4 2. Pengecekan kulit (hal. 311)
c. Amati warna, kehangatan dan edema ekstremitas
d. Monitor suhu dan warna kulit
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. U No. RM : 191887

Umur : 14 hari Ruang : .Irna G

Tanggal/Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Paraf

07-01-2019/07:30 1 1. Melakukan perawatan tali pusat √
R/ tali pusat masih infeksi
07:33 2. Mempertahankan jalan napas √
R/ tidak ada sumbatan jalan napas √
07:35 3. Melonggarkan baju pasien
R/ baju sudah dilonggarkan
07:35 4. Memberikan O2 dengan benar √
R/ pasien sudah terpasang O2 masker 6 rpm
07:35 5. Mencatat karakteristik kejang √
R/ kejang spontan (+), kejang rangsang (+), boxer
hand (+), kaku kuduk (+), trismus (+)
08:00 6. Memberikan obat anti kejang √
R/ stesolid dimasukkan lewat anus
Valium 2mg lewat IV
12:00 7. Memonitor tanda-tanda vital √
R/ N: 170 x/menit, S: 38,2oC dan RR: 64 x/menit

07:33 2 1. Memantau status pernapasan dan oksigenasi √

R/ pasien terpasang O2 masker 6 rpm √
12:00 2. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernapas
R/ napas cepat dengan irama teratur dengan frekuensi
64 x/menit
12:00 3. Memonitor suara napas tambahan √
R/ tidak ada suara napas tambahan

07:30 3 1. Melembabkan bibir √

R/ bibir sudah dilembabkan √
07:35 2. Memberikan kompres hangat
R/ kompres dipasang di dahi pasien
08:00 3. Memberikan obat antipiretik √
R/ santagesik 0,1 cc dimasukkan lewat IV
12:00 4. Memonitor suhu pasien √
R/ S: 38,2oC

07:30 4 1. Menentukan status gizi pasien √

R/ status gizi cukup baik √
07:35 2. Mengatur diet yang diperlukan
R/ pasien dapat diet PASI 10cc/3 jam lewat OGT
12:00 3. Mengamati warna, kehangatan dan edema ekstremitas √
R/ warna kulit kemerahan, akral hangat dan tidak ada
edema ekstremitas
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. U No. RM : 191887

Umur : 14 hari Ruang : .Irna G

Tanggal/Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Paraf

08-01-2019/07:30 1 1. Melakukan perawatan tali pusat √
R/ tali pusat masih infeksi
07:35 2. Mencatat karakteristik kejang √
R/ kejang spontan (+), kejang rangsang (+), boxer
hand (+), kaku kuduk (+), trismus (+)
08:00 3. Memberikan obat anti kejang √
R/ stesolid dimasukkan lewat anus
Valium 2mg lewat IV
12:00 4. Memonitor tanda-tanda vital √
R/ N: 156 x/menit, S: 37,8oC dan RR: 62 x/menit

07:33 2 1. Memantau status pernapasan dan oksigenasi √

R/ pasien terpasang O2 masker 6 rpm
12:00 2. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernapas √
R/ napas cepat dengan irama teratur dengan frekuensi
62 x/menit
12:00 3. Memonitor suara napas tambahan √
R/ tidak ada suara napas tambahan

07:30 3 1. Melembabkan bibir √

R/ bibir sudah dilembabkan √
07:35 2. Memberikan kompres hangat
R/ kompres dipasang di dahi pasien
08:00 3. Memberikan obat antipiretik √
R/ santagesik 0,1 cc dimasukkan lewat IV
12:00 4. Memonitor suhu pasien √
R/ S: 37,8oC

07:30 4 1. Menentukan status gizi pasien √

R/ status gizi cukup baik √
07:35 2. Mengatur diet yang diperlukan
R/ pasien dapat diet PASI 10cc/3 jam lewat OGT
12:00 3. Mengamati warna, kehangatan dan edema ekstremitas √
R/ warna kulit kemerahan, akral hangat dan tidak ada
edema ekstremitas
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. U No. RM : 191887

Umur : 14 hari Ruang : .Irna G

Tanggal/Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Paraf

09-01-2019/07:30 1 1. Melakukan perawatan tali pusat √
R/ tali pusat masih infeksi
07:35 2. Mencatat karakteristik kejang √
R/ kejang spontan (-), kejang rangsang (+), boxer
hand (+), kaku kuduk (+), trismus (+)
08:00 3. Memberikan obat anti kejang √
R/ stesolid dimasukkan lewat anus
Valium 2mg lewat IV
12:00 4. Memonitor tanda-tanda vital √
R/ N: 145 x/menit, S: 37,5oC dan RR: 52 x/menit

07:33 2 1. Memantau status pernapasan dan oksigenasi √

R/ pasien sudah diganti memakai O2 nasal 1 rpm √
12:00 2. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernapas
R/ napas sudah tidak cepat dengan irama teratur
dengan frekuensi 52 x/menit
12:00 3. Memonitor suara napas tambahan √
R/ tidak ada suara napas tambahan

07:30 3 1. Melembabkan bibir √

R/ bibir sudah dilembabkan √
07:35 2. Memberikan kompres hangat
R/ kompres dipasang di dahi pasien
08:00 3. Memberikan obat antipiretik √
R/ santagesik 0,1 cc dimasukkan lewat IV
12:00 4. Memonitor suhu pasien √
R/ S: 37,5oC

07:30 4 1. Menentukan status gizi pasien √

R/ status gizi cukup baik √
07:35 2. Mengatur diet yang diperlukan
R/ pasien dapat diet PASI 10cc/3 jam lewat OGT
12:00 3. Mengamati warna, kehangatan dan edema ekstremitas √
R/ warna kulit kemerahan, akral hangat dan tidak ada
edema ekstremitas
 EVALUASI

Nama Pasien : By. Ny. U No. RM : 191887

Umur : 14 hari Ruang : .Irna G

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi (SOAP) Paraf

07-01- 1 S: - √
2019/12:00 O: - k/u: masih lemah
- Kejang spontan (+)
- Kejang rangsang (+)
- Boxer hand (+)
- Kaku kuduk (+)
- Trismus (+)
- TTV: N: 170 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan no 1 dan 2

S: - √
O: - k/u: masih lemah
- Kaku kuduk (+)
- Pasien masih terpasang O2 masker 6 rpm
- Tachypnea (+)
- SPO2 98%
- TTV: N: 170 x/menit, RR: 64 x/menit
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan no 1 dan 2

S: - √
O: - k/u: masih lemah
- Kulit masih teraba panas
- Akral masih hangat
- Mukosa bibir masih kering
- TTV: S: 38,2oC
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan no 1

S: - √
O: - k/u: masih lemah
- Mukosa bibir masih kering
- Reflek menghisap masih buruk
- Masih terpasang OGT
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan no 1 dan 2
 EVALUASI

Nama Pasien : By. Ny. U No. RM : 191887

Umur : 14 hari Ruang : .Irna G

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi (SOAP) Paraf

08-01- 1 S: - √
2019/12:00 O: - k/u: masih lemah
- Kejang spontan (+)
- Kejang rangsang (+)
- Boxer hand (+)
- Kaku kuduk (+)
- Trismus (+)
- TTV: N: 156 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan no 1 dan 2

S: - √
O: - k/u: masih lemah
- Kaku kuduk (+)
- Pasien masih terpasang O2 masker 6 rpm
- Tachypnea (+)
- SPO2 98%
- TTV: N: 156 x/menit, RR: 62 x/menit
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan no 1 dan 2

S: - √
O: - k/u: masih lemah
- Kulit masih teraba panas
- Akral masih hangat
- Mukosa bibir masih kering
- TTV: S: 37,8oC
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan no 1

S: - √
O: - k/u: masih lemah
- Mukosa bibir masih kering
- Reflek menghisap masih buruk
- Masih terpasang OGT
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan no 1 dan 2
 EVALUASI

Nama Pasien : By. Ny. U No. RM : 191887

Umur : 14 hari Ruang : .Irna G

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi (SOAP) Paraf

09-01- 1 S: - √
2019/12:00 O: - k/u: masih lemah
- Kejang spontan (-)
- Kejang rangsang (+)
- Boxer hand (+)
- Kaku kuduk (+)
- Trismus (+)
- TTV: N: 145 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan no 1 dan 2

S: - √
O: - k/u: masih lemah
- Kaku kuduk (+)
- Pasien sudah diganti memakai O2 nasal 1 rpm
- Tachypnea (-)
- SPO2 98%
- TTV: N: 145 x/menit, RR: 53 x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan no 1 dan 2

S: - √
O: - k/u: masih lemah
- Kulit sudah tidak teraba panas
- Akral masih hangat
- Mukosa bibir masih kering
- TTV: S: 37,5oC
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan no 1

S: - √
O: - k/u: masih lemah
- Mukosa bibir masih kering
- Reflek menghisap masih buruk
- Masih terpasang OGT
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan no 1 dan 2