SURAT PERJANJIAN ( ADOPSI ANAK )

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Suami :
Tempat & Tgl. Lahir :
Nama Istri :
Tempat & Tgl. Lahir :

Alamat :
Adalah benar pasangan suami istri yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati dan tanpa paksaan
dari pihak manapun menyerahkan bayi hasil pernikahan kami kepada pasangan suami istri:
Nama Suami :
Tempat & Tgl. Lahir :
Nama Istri :
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat :
Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yang bertanggung
jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya. Kami dari pihak orang tua kandung berjanji
tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan bayi kami
kepada orang tua angkat yang tersebut diatas dikemudian hari.

Demikianlah surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Lumajang,
Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat

……………………………….. ………………………………

Saksi-saksi:
1. ………………………………. (……………………….)

2. ………………………………..(……………………….)

Mengetahui,
Ketua RT
……………………………………………..