Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia

(Indonesia National Nurses Association )
Kabupaten Garut
Sekretariat : Jl. Proklamasi Kel. Jayaraga Tarogong Kidul Telp. (0262 280320) Garut 44151
e-mail : ppnikab.garut@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Nomor : ....../PPNI-kab.Garut/K./..../20......

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Asal Perguruan Tinggi :
Lulusan :
Tahun lulus :
Alamat :
:
NIRA :

Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia
yang dikeluarkan oleh PPNI.

Menyatakan Bahwa :
1. Saya akan bersunguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan
melaksanakan etika profesi serta ketentuan Organiasi Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(PNNI).
2. Saya akan bersungguh-sungguh membangun kebersamaan dengan solidaritas antar anggota
PPNI berdasarkan prinsip saling menghargai dan menjungjung tinggi tanggung jawab
keprofesian.
3. Saya akan bersungguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan
kompetensi keperawatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Garut, ..,....................... 2019

Mengetahui, Yang menyatakan
Ketua,
Persatuan Perawat Nasional
Indonesia
Materai

(.........................................)