KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No. 1 A Banjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 – 4780516 – 4781619 Fax. (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekkesbjm@yahoo.co.id
Jurusan Kesehatan Lingkungan (0511) 4781131 ; Keperawatan (0511) 4772517 ; Kebidanan (0511) 4772517 ;
Gizi (0511) 4368621 ; Keperawatan Gigi (0511) 4781356 : Analis Kesehatan (0511) 4772718

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Pendidikan : S1
Alamat : Citra Permata Biru Blok 5 H4 RT 4 RW 4 Sekumpul
Martapura
No. RM : 220137
Diagnosa medis : Gagal Ginjal Kronik
Sumber Informasi : Pasien dan Isteri

B. Pengkajian
1. Keluhan utama : Bengkak pada kedua kakinya dan merasa lelah, tidak mampu
berjalan mandiri, merasa tidak puas dengan keadaan tidak
mampu berjalan mandiri
2. Riwayat Penyakit : Edem pada kaki pasien mulai tampak pada hari senin, pada
tanggal 8 januari 2018 akibat post opname karena Hb klien turun
kemudian dilakukan tranfusi. Post tranfusi dilanjutkan dengan
Infus RL tetapi sampai kehabisan 1 kolf karena ketiduran
sehingga edem pada kedua kaki. Pasien mengalami kelemahan
pada kedua kakinya sejak awal HD dan selalu dibantu oleh
istrinya. Pasien adalah seorang guru di salah satu sekolah dan
pasien merasa sedih dengan keadaan tidak bisa berjalan mandiri
untuk kembali melakukan aktivitas mengajar seperti dulu. Pasien
 dianjurkan HD kurang lebih 3,5 bulan yang lalu namun baru 2,5
bulan pasien menjalani HD (13x HD).
3. Fokus pengkajian
a. Vital Sign
1) Tekanan darah : 170/84 mmHg
2) Nadi : 83x/menit
3) Respirasi : 22x/menit
4) Suhu : 35,8oC

b. Sistem Ekstremitas
Inspeksi : Edem pada kedua kaki, adanya bekas operasi cimino di lengan
kiri
Palpasi : Pitting edem lebih dari dua detik (lima detik), capillary refill time
warna kembali normal setelah 3 detik

c. Sistem Urinaria
Inspeksi : Tekstur kulit tampak kasar dan kering
Palpasi : Ginjal kiri tidak teraba

d. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil

Hb 6,0 gr%
Kreatinin 12.8 mg/dl
Ureum 142 mg/dl
RBC 2.13x106/uL
HGB 6.0 g/dL
HCT 16.0%
MCHC 37.5 g/dL
2. Terapi
a. Di Rumah Sakit
Nama Dosis

Neurobion 1 amp

b. Di Rumah
Nama Dosis

Furosemide 1x1
Amlodipine 1x1
Concor 1x1

3. IDWG
BB periode post HD 1 : 65,80 kg
BB periode pre HD 2: 70,60 kg
(70,60-65,80):70,60x100%
4,8:70,60x100% = 6,7% (Berat)
Keterangan:
a. Ringan <3% Selisih Berat Badan
b. Sedang 3% - 3,9% Selisih Berat Badan
c. Berat > 3,9 % Selisih Berat Badan

4. Observaasi (Pre dan Post HD)

Jam TD AP VP TMP Qb UFG UFR UF CBV Infus Ket

14.00 155/75 20 80 120 250 4000 1000 0 0

15.00 141/67 20 90 120 200 4000 1000 1262 15.21
16.00 176/80 20 80 120 200 4000 1000 2261 27.31
5. Data tambahan
a. Balance cairan
Input : makan : ± 150 cc/24 jam
minum : 450 cc/24 jam
Output : BAB : ± 50 cc
BAK : 200 cc/24 jam
IWL : 15xBB:24 jam
15 x 70,60 : 24 = 44, 125 cc
Input – output (600 cc – 294,12 cc = 305,88 cc)
b. Skala otot:
5 5
3 3
Keterangan:
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 = Kekuatan normal
c. Pasien post op cimino kurang lebih 1 bulan yang lalu dan dapat digunakan 2
minggu lagi
d. Jalur HD pasien melalui vena brakhialis dan femoralis
e. Pasien selalu ditemani isteri saat melakukan HD
f. Pasien dibantu istri saat saat beraktivitas baik di rumah maupun di rumah sakit
g. Pasien baru kurang lebih tiga minggu yang lalu mau makan. Sebelumnya
pasien mengaku susah untuk makan dan sering dimuntahkan
h. TD post HD 173/83 mmHg
i. Pasien diberikan suntikan neurobion post HD
C. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan bengkak pada Kelebihan asupan cairan Kelebihan volume cairan
kedua kakinya dan merasa lelah.

DO :
- Tampak edem pada kaki kanan dan
kiri
- Pitting edem lebih dari dua detik
(lima detik)
- IDWG 6,7% (berat)
- Balance cairan:
Input – output (600 cc – 294,12 cc =
305,88 cc) (kelebihan cairan)
2. DS : Kelemahan umum Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan kakinya terasa
lemah dan tidak mampu berjalan
sendiri.

DO:
- Pasien tampak lemah,
- Skala otot:
5 5
3 3
- HB: 6,0 gr%
3. DS : Gejala terkait penyakit Gangguan rasa nyaman
Pasien mengatakan tidak mampu
berjalan sendiri dan merasa kurang puas
dengan keadaan tersebut.

DO :
Pasien berjalan dengan menggunakan
tongkat dan dibantu oleh istrinya.

D. Diagnosa keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala yang terkait
E. Intervensi

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Kelebihan volume cairan NOC NIC

berhubungan dengan - Electrolit and Fluid management:
kelebihan asupan cairan acid base - Monitor masukan
balance makanan/cairan
- Fluid balance - Pertahankan catatan intake dan
- Hydration output yang akurat
- Monitor vital sign
Kriteria hasil: - Kolaborasi pemberian diuretic
- Terbebas dari sesuai intruksi
edema Fluid monitoring:
- BB turun - Monitor berat badan
- Monitor tanda dan gejala edema

2. Intoleransi aktivitas NOC NIC

berhubungan dengan - Energy Activity therapy:
kelemahan umum conservation - Bantu klien mengidentifikasi
- Activity aktivitas yang mampu dilakukan
tolerance - Bantu untuk memilih aktivitas
- Self care: ADLs konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
Kriteria hasil: sosial
- Mampu - Bantu pasien untuk
melakukan mengembangkan motivasi diri
aktivitas sehari- dan penguatan
hari secara - Monitor respon fisik, emosi,
mandiri sosial dan spiritual
- Tanda-tanda
vital normal
- Mampu
berpindah:
dengan atau
tanpa bantuan
 alat

3. Gangguan rasa nyaman NOC NIC

berhubungan dengan - Anxiety Anxiety reduction:
gejala terkait penyakit - Fear level - Gunakan pendekatan yang
- Sleep menenangkan
deprivation - Pahami perspektif pasien
- Comfort, terhadap situasi stress
readlines for - Dengarkan dengan penuh
enchanced perhatian
- Dorong pasien untuk
Kriteria hasil: mengungkapkan perasaan,
- Status ketakutan, persepsi
lingkungan
yang nyaman
- Status
kenyamanan
meningkat
F. Catatan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Kelebihan volume cairan 1. Mengukur tekanan darah, S : Pasien mengatakan

berhubungan dengan nadi, suhu dan respirasi masih ada bengkak pada
kelebihan asupan cairan pasien kedua kakinya, kelelahan
2. Memonitor masukan berkurang.
makanan/cairan yang O :
pasien terima - Masih tampak edem pada
3. Mempertahankan catatan kedua kakinya
intake dan output yang - Pitting edem : 4 detik
akurat - BB : 66,20 kg (turun)
4. Memonitor berat badan - TTV :
pasien TD : 173/83 mmHg
5. Menganjurkan untuk N : 81x/menit
mempertahankan konsumsi T : 36,1oC
obat furosemide yang RR : 23x/menit
sudah diresepkan dokter A : Masalah sebagian
sesuai dosis yang teratasi
ditentukan P : Lanjutkan intervensi
didelegasikan pada keluarga
2. Intoleransi aktivitas 1. Membantu pasien untuk S : Pasien mengatakan
berhubungan dengan mengidentifikasi aktivitas kakinya masih terasa lemah,
kelemahan umum apa saja yang mampu masih tidak mampu berjalan
dilakukan dengan mandiri.
2. Membantu untuk memilih O :
aktivitas konsisten yang - Skala otot:
sesuai dengan kemampuan 5 5
fisik, psikologi dan sosial 3 3
pasien - Pasien masih dibantu
3. Membantu memberikan oleh isteri
motivasi dan penguatan A : Masalah belum teratasi
kepada pasien seperti P : Lanjutkan intervensi
mencoba untuk terus didelegasikan pada keluarga
 berlatih berjalan saat di
rumah nanti
3. Gangguan rasa nyaman 1. Menggunakan pendekatan S : Pasien mengatakan
berhubungan dengan yang menenangkan saat merasa lebih baik dan
gejala terkait penyakit berbicara dengan pasien nyaman.
2. Memahami perspektif O :
pasien terhadap situasi - Pasien tampak lebih
stress tenang dari sebelumnya
3. Mendengarkan keluh kesah - Pasien menunjukkan raut
pasien dengan penuh wajah senang
perhatian A : Masalah teratasi
4. Mendorong pasien untuk P : Hentikan intervensi
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi yang
dirasakan