PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BATUN
Jl. Raya Desa Muara Batun Kec. Jejawi Kab. Ogan Komering Ilir 30652
Email: puskesmas.muarabatun@yahoo.com

Muara Batun, April 2019

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Ogan Komering Ilir
di-
KAYUAGUNG

SURAT PENGANTAR
Nomor : 440/ /Kes.TU /IV/2019

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 SPTJ Dana Kapitasi 5 (lima) rangkap
2 Laporan Realisasi Dana Kapitasi 5 (lima) rangkap
3 SPTJ Dana Non Kapitasi 5 (lima) rangkap
4 Laporan Realisasi Dana Non Kapitasi 5 (lima) rangkap
5 Laporan Realisasi Pendapatan Dan 1 (satu) rangkap
Belanja Dana JKN
6 Rekening Koran 1 (satu) rangkap
7 Laporan Pelayanan Kesehatan 2 (dua) rangkap
8 POA Bulan berikutnya 2 (dua) rangkap

Diterima Tanggal April 2019

Penerima Pengirim
Pimpinan Puskesmas Muara Batun

………………………… Romlah,S.ST.M.Kes
Nip. 19730525 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BATUN
Jl. Raya Desa Muara Batun Kec. Jejawi Kab. Ogan Komering Ilir 30652
Email: puskesmas.muarabatun@yahoo.com

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

No. 440/ /Kes-TU/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Romlah,SST,M.Kes
Nip : 19730525 199301 2 001
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Muara Batun

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Perhituungan yang terdapat pada daftar perhitungan uang makan bulan Febuari 2019
bagi puskesmas Muara Batun telah dihitung dengan benar berdasarkan daftar hadir
Pegawai Negeri Sipil/ Calon Pegawai Negeri Sipil pada SKPD Puskesmas Muara
Batun.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran uang makan tersebut,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Muara Batun, 6 Maret 2019

Romlah,SST,M.Kes
Nip.19730525 199301 2 001