PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BATUN
Jln Raya Desa Muara Batun Kecamatan Jejawi OKI

SKPD : Lembar :
Puskesmas Muara Batun Kode No. :
Nomor : 096 / / P160212101/VIII/2018

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Muara Batun

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Noviyani, Am. Kep / -

Perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. TKS

b. Jabatan / Instansi b. Pengelola P Care BPJS / PKM Muara Batun
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Evaluasi sistem rujukan Online di FKTP Kab.
OKI

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun

b. Tempat Tujuan b. Aula RSUD Kayu Agung
7 a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal 28 Agustus 2018
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat 28 Agustus 2018
baru*)

8 Pengikut : NIP Jabatan

1. Ahmad Muslim, SKM 19751009 200003 1 002 Bendahara BPJS JKN
2.
3.
4.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Muara Batun

Tanggal : 28 Agustus 2018
Pimpinan Puskesmas Muara Batun

Romlah, S.ST, M. Kes

NIP. 19730525 200003 2001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Muara Batun
(tempat kedudukan)
Ke : Kayu Agung

Pada tanggal : 28 Agustus 2018

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun

Romlah, S ST
NIP. 197305251993012001
II. Tiba di : Kayu Agung Berangkat dari : Kayu Agung
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 28 Agustus 2018
Ke : Puskesmas Muara Batun
Pada tanggal : 28 Agustus 2018
Mengetahui, Mengetahui,
Kasi Penyuluhan Kesmas Kasi Penyuluhan Kesmas

Indra Jaya, SKM., M. Si Indra Jaya, SKM., M. Si

NIP. 19820314 200903 1 009 NIP. 19820314 200903 1 009

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Muara Batun Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 28 Agustus 2018 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkaat-
singkatnya (jika SPD dalam kegiatan)

Pimpinan Puskesmas Muara Batun Pimpinan Puskesmas Muara Batun

Romlah, S ST. M. Kes Romlah, S ST. M. Kes

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba. Serta, bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya