PEMERINTAH KABUPATE N OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BATUN
Jln Raya Desa Muara Batun Kecamatan Jejawi OKI

SKPD : Lembar :
Puskesmas Muara Batun Kode No. :
Nomor : 440 / /Kes. TU/II/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang yang memberi Perintah Pimpinan Puskesmas Muara Batun

2 Nama / NIP Pegawai yang Mery Lestari,S.Kep/ 19810825 200903 2 003

melaksanakan perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a. Penata Muda, III/a

PP Nomor 6 Th. 1977
b. Jabatan / Instansi b. Bendahara JKN BPJS / Puskesmas Muara Batun
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi dan Pencairan dana pelayanan BPJS JKN (jasa
pelayanan desember 2018 dan Januari 2019
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Muara Batun
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan
7 a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal 08 Febuari 2019
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat 08 Febuari 2019
baru*)

8 Pengikut : NIP Jabatan

1.
2.
3.
4.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Muara Batun

Tanggal : 08 Febuari 2019
Pimpinan Puskesmas Muara Batun

Romlah, S.ST, M. Kes

NIP. 19730525 199301 2 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Muara Batun
(tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 08 Febuari 2019

Pimpinan Puskesmas
Muara Batun

Romlah, S ST, M. Kes

NIP. 197305251993012001
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 08 Febuari 2019
Ke : Puskesmas Muara Batun
Pada tanggal : 08 Febuari 2019
Mengetahui,
Mengetahui,

III. Tiba di NIP.: Berangkat dari NIP. :

Pada Tanggal : (tempat kedudukan) NIP.
Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Muara Batun Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 08 Febuari 2019 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkaat-
singkatnya (jika SPD dalam kegiatan)

Pimpinan Puskesmas Muara Batun Pimpinan Puskesmas Muara Batun

Romlah, S ST.M,Kes Romlah, S ST.M.Kes

NIP. 19730525 199301 2 001 NIP. 19730525 199301 2 001

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba. Serta, bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya